PDF《佛山市人力资源和社会保障局》

考评不合格或者有解除服务协议情形的,则不 予续签服务协议. 服务协议期满终止或被解除后,医疗、康复、辅助器具配置 机构重新申请协议机构资格的,按本办法的规定执行.

第六章 附则 第十八条 佛山市工伤保险协议机构的名单由负责签订服 务协议的经办机构统一公布, 并应将协议医疗机构的名单向市经 办机构和市社会保险行政部门抄送备案. 第十九条 市经办机构负责统一工伤保险协议机构标牌规 格和格式,各协议机构按照统一规格和格式制作标牌.协议资格 被取消或终止的机构,应于取消或终止资格后不再悬挂标牌. ―

9 ― 第二十条 本办法由佛山市人力资源和社会保障局负责解 释. 第二十一条 本办法自2018年5月15日起施行,有效期至 2022年1月31日.如国家和省另有规定,从其规定执行. 附件:1.佛山市工伤保险协议机构资格申请表 2.科室设置清单 3.诊疗项目清单 4.大型医疗设备清单 5.执业医(技)师名单 6.医疗机构联系信息表 ―

10 ― 附件

1 佛山市工伤保险协议机构资格申请表 申请类别: 工伤保险协议医疗机构 工伤康复协议机构 工伤保险辅助器具配置协议机构 单位名称 地址 邮编 执业许可证号 所有制形式 组织机构代码证号 内部设立管理工伤 保险工作的部门 法人代表 身份证号码 联系人 联系电话 能否与工伤保险系统 即时结算 是否医保 定点机构 医院 级别基本情况 (包括在工伤救治和 职业病防治方面有何 专业技术优势的表述) 申请单位 意见 法人代表签名: (公章) 申请日期: 年月日评审委员会或第三方意见 年月日社保经办机构 核查意见 (公章) 年月日社保行政部门 审查意见 (公章) 年月日―11 ― 附件

2 医疗机构科室设置表 医疗机构名称(单位公章) 填报日期 年月日科室名称 科室负责人 副高以上人数 医护工作人员数 床位数 说明:可以只填写与工伤医疗有关的科室. ―

12 ― 附件

3 医疗机构诊疗服务项目清单 医疗机构名称(单位公章) 填报日期 年月日编码 项目名称 项目内容 备注 说明:可以只填写与工伤医疗有关的诊疗项目. ―

13 ― 附件 ........