PDF《咨询通告 》

指导维修单位如何从组织 上、系统上改进工作,从源头上采取措施.

四、维修差错管理的基本要求: 为了应用人为因素原理, 改进维修管理, 深入进行维修差错调查, 提高航空安全水平, 航空维修人员特别是领导干部必须认真学习人为 因素的知识,转变观念,提高认识,在维修工作程序和文件中,对与 人为差错相关的问题做出规定,这些问题主要包括: 1.设立或指定组织机构,聘任维修差错调查和管理人员.维修差 错的管理部门可以单独设立, 也可以由安全管理部门或质量控制部门 或可靠性部门兼管. 2.要确定维修差错调查的范围和原则.对事故、事故征候和影响 大的差错事件必须进行维修差错调查, 一般事件经过评审后确定是否 需要调查.为了保证调查质量,各单位都应制订主动报告原则,不处 罚和减轻处罚的原则等,要营造一个自愿报告和主动分析差错的氛 围.同时,制订维修差错调查和管理程序. 3.维修差错调查和管理人员, 必须经过专门培训, 熟悉调查要求;

AC\121\007?9?\? 航空人员的维修差错管理? 掌握调查程序, 按照调查表的要求深入进行事件调查;

并填写调查表. 对调查分析的原始凭证,应及时取证,妥善保存. 4.调查材料及其纠正和预防措施, 应征求有关部门经理的意见并 得到确认;

或者在维修单位相应的会议上讨论评估,然后经主管领导 批准.讨论中应保护不同意见,鼓励实事求是地进行深入分析,找出 维修系统中存在的问题,找出企业文化方面存在的问题.对公司政策 和程序方面存在的问题,要及时补充修订. 5.改进措施的执行 (1)维修差错事件相关部门,应根据调查报告中提出的问题,落 实纠正和预防措施;

(2)应将维修差错事件的原因和纠正措施等,及时向员工通报, 吸取教训,改进工作;

(3)将维修差错事件调查报告进行整理,列入人为因素持续培训 内容;

(4)将调查资料输入人为因素统计数据库,并进行相应的统计分 析. 6.分析规律和闭环管理 (1)每季度或每半年,要对维修差错事件、类型和诱因进行分析, 找出本单位存在的规律性问题;

(2)每年要进行一次维修差错综合分析和评估,并写出报告;

(3)要定期检查纠正和预防措施的执行情况,跟踪监控,直至全 部落实;

同时,应在调查表的第六部分做简要记录.

五、维修差错调查表及填写指南: 本咨询通告推荐的调查表是 中国民用航空总局维修差错调查 \?10?AC\121\007? 航空人员的维修差错管理? 表 ,它是由民航总局航空器维修人为因素研究组研究制订的.该调 查表总结了民航维修差错调查的经验, 吸收了波音公司推荐的维修差 错决断方法(MEDA)的适用内容, 体现了近年国际上预防维修人为差错 的最新思想.它的原理来自 Reason 模型.不过,它并没有按 Reason 模型那样,按照 决策者错误 , 基层管理人员缺陷 和 不安全行 为的前提 来区分各种因素, 而是将它们包括在十三项诱发因素之中. 这样,既能达到查清问题的目的,又可以避免在调查阶段区分责任, 防止不必要的麻烦.如果调查主管部门认为有必要用 Reason 模型进 行分析,调查材料可以很容易地按模型要求进行整理.困此,应用本 调查程序分析,既能涵盖航空维修系统的各种要素,保证调查的全面 性,又能帮助找准问题,发现导致差错的主要原因和潜在问题,还能 提出预防和纠正措施. 维修差错调查表的设计,考虑了未来的差错分类和统计要求,在 形式上尽可能与国外同类调查表相一致, 为人为因素和重要事件数据 库设计和技术交流提供了方便. 附件;