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二、讨论 1畅 宫颈功能不全的病因及危害:宫颈功能不全可来源于先天的宫颈解剖学异常和后天的宫颈 LEEP 刀或冷锥切术后,以 及妊娠分娩和妇科经宫颈手术的撕裂创伤. 宫颈功能不全的发病率约 1%,其早产率高出 3畅3倍,是25%中期妊娠流产的原 因. 据统计,近10%的妊娠早产,85%的残疾人和 75%的新生儿死亡与早产有关,严重影响人口质量,是值得研究的问题. 2畅 宫颈功能不全的诊断标准可归纳为:(1)有明确的多次中期妊娠自然流产史;

(2)流产时常无先兆症状,既往无子宫收 缩痛而颈管消失,羊膜囊突出;

(3)非孕期时,可将

8 号宫颈扩张器无阻力地置入宫颈内直至宫腔;

(4)非孕期时子宫输卵管造 影(HSG)证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大;

(5)非孕期时超声测量宫颈管宽径 >

0畅6cm. 具备上述诊断标准第

1 条,并符合 其他

4 条中任何

1 条即可确诊. 本文例

1 因宫颈功能不全,两次经阴道环扎失败,已明确诊断. 例2有5次孕中期自然流产 史,具备了上述诊断标准的第

1 条,宫颈管宽径 1畅3cm,符合其他

4 条中的第

5 条. 故可确诊,施术. 3畅 宫颈峡部环扎术(简称环扎术)的发展史:宫颈峡部环扎术的治疗目的是尽可能加强宫颈管的张力,阻止子宫下段延伸 和宫颈口扩张,协助宫颈内口承担妊娠后期胎儿及胎儿附属物的重力;

同时术后保胎治疗可降低子宫肌纤维张力及子宫下段 负荷,维持妊娠. 经阴道环扎术于

1955 年由 Shirodkar 提出,1957 年经 MacDonald 改良 [3] ,手术在妊娠

12 ~

16 周进行,经阴道 缝合宫颈内口并扎紧. 实际上从阴道环扎宫颈内口常达不到宫颈内口的高度,而是缝扎在宫颈的中上段,因此,有一定的失 败率,宫颈内口的缝合是留在体内的异物,可能引起阴道感染,绒毛膜羊膜炎的发生率 1% ~ 7%,还有膀胱撕裂 [4] 、环扎带侵 蚀阴道壁 [5] 等个例报道. 为了提高环扎术的疗效和减少并发症,1965 年Benson 等[6] 首报经腹宫颈环扎术(transabdominal cervicouterine cerclage,TCIC)的环扎部位在主韧带和子宫骶骨韧带上方,能确保环扎带位于子宫颈内口水平,适用于曾行经阴 环扎术失败,宫颈长度 <

2畅5cm 或曾经手术截除过宫颈,以及有宫颈深部裂伤、宫颈阴道瘘和宫颈瘢痕过硬,阴道缝合困难等 不适合经阴环扎的患者.

1982 年Novy [7] 报道应用 0畅5cm 宽Mersilene 环扎带行 TCIC 的经验,其适应证包括宫颈裂伤,先天 或手术所致的宫颈缩短,经阴道环扎失败和进行性的子宫颈消失胎膜完整. 所有环扎的频率是 1∶ 260.

1966 ~

1980 年TCIC 与经阴道环扎之比为 1∶ 6. 环扎带放置在子宫颈解剖学内口水平的无血管区和子宫动脉之间. 术前

16 例患者有

55 次妊娠 (除外妊娠早期流产),42 例胎儿丢失(24%婴儿获得率). TCIC 后,16 例患者

22 次妊娠,有19 例足月分娩,2 例早产预后良 好,1 例胎儿丢失(95%婴儿获得率,P <

0畅001). 全部婴儿剖宫产分娩. 术后病率和早产或早破水少. 经腹环扎对有宫颈缺 陷或宫颈明显展平难以自阴道环扎的不良产科病史的患者有效.

1991 年Novy [1] 再评价 TCIC 应用

25 年,指出经腹环扎有益 于宫颈极度缩短、先天畸形、深度裂伤、明显瘢痕等导致前次经阴道环扎失败者.

2005 年挪威 Kj宝llesdal 等[8] 报道腹腔镜应用 聚丙烯宫颈环扎带(Mersilene 带)环扎在宫颈和子宫峡部交界上方的无血管区,不需要分离或在阔韧带打隧道. 步骤简化,出 血很少,活产率达 80% ~ 95% [9] . 4畅 腹腔镜宫颈环扎术的优势及问题:近些年来腹腔镜技术迅速发展,手术操作日渐成熟,应用日趋广泛,且效果良好,现 在腹腔镜外科技术越来越多地替代了传统的妇科开腹手术. 阴式和开腹环扎也随之被腹腔镜环扎所替代 [10唱11] .