PDF《中国太平保险（英国）有限公司荷兰分公司》

China Taiping Insurance Co.

(U.K.) Ltd. The Netherlands Branch 中国太平保险(英国)有限公司荷兰分公司 Boompjes 40, Willemswerf, 3011XB Rotterdam / Tel: 010-2330670 / Fax: 010-4334246 ABN AMRO Bank 52.18.62.205 C K.v.K. Rotterdam

24355743 Aanvraag-en inspecteurformulier voor woonhuisverzekering 家居保险投保单及调查问卷 29-03-2011 Tussenpersoon: offerte aanvraag wijz. polisnr. 代理人或经纪人 报价单 投保单 更改 (原保单号) Voorlopige dekking ingaande besproken met 暂保单生效日期 联系人 ALGEMEEN 基本情况 1. Naam aanvrager 投保人姓名 2. Geboortedatum:Gezinsamenstelling 出生日期 家庭状况 3. Telefoonnummer:Faxnummer 电话号码 传真号码 4. Postadres Postcode/Plaats 通信地址街道及门牌号码 邮政编码/城市 5. Risico-adres(sen)Postcode/Plaats 风险地址街道及门牌号码 邮政编码/城市 6. (Post)Bankrekening Beroep 银行账号 职业 7. Betaling aan tussenpersoon China Taiping the Netherlands Branch 付给 代理人 中国太平荷兰分公司 8. Betalingstermijn halfjaar ( 3% toeslag ) jaar ( geen toeslag ) 付款方式 半年 ( 附加费 3% ) 年( 免附加费 ) (Min.premie ?

100 per betalingstermijn) 保费至少从?100 起付) 9. Wie is eigenaar van het gebouw? 房屋的所有人是 10.het geheel van het gebouw wordt bezet door mij ja nee,door: en mijn familieleden voor prive-woningen. 是否,居住人是 整座房屋是由我和我的家人所居住的私人住宅 11.Is het pand regematig bewoond? ja nee 房屋是否经常有人居住 是否12.Is het een vrijstaande woning? ja nee 是独门独户 是否13.Is er eigen toegangsdoor met slot aanwezig? ja nee 有独立锁门的入口 是否14. Wie is eigenaar van de inventaris? 室内财产的所有人是 15.Type woning: woonhuis woonhuis met kantoor appartement/flat anders nl_ 房屋类型: 住宅 住宅和办公室 大厦 其他

1 /

7 2 /

7 Keuzelijst verzekeringen: 选择保险项目: 16. Welke dekking wenst u uitgebreid storm inbraak brand (incl. ontploffing/vliegtuig) 您需要哪些项目 综合 风暴 盗窃 火灾 (包括爆炸/飞机坠落) 17. Wat dient verzekerd te worden 需要保险的项目 (ER=Eigen risico per gebeurtenis, 免赔=每次事故免赔额) woning 房屋 ER 免赔 ?250.00 ?500.00 ?750.00 inventaris 室内财产 ER 免赔 ?250.00 ?500.00 ?750.00 contantgeld 现金 ER 免赔 ?250.00 lijfsieraden 珠宝首饰 ER 免赔 muziekinstrumenten 乐器 ER 免赔 beeld- en/of geluidsapparatuur 音像设备?ER 免赔 schilderijen 油画 ER 免赔 fototoestel/computerapparatuur 相机/电脑设备 ER 免赔 opruiming 清理费用 ER 免赔 ?250.00 ?500.00 ?750.00 aansprakelijkheid AVP 责任险 ER 免赔 ?250.00 glas (oppervlakte in m2) 玻璃 m2, ER 免赔 ?100.00 a. Is er sierglas binnen de woning? 是否有装饰玻璃? nee 否ja 是_m2 b. Wenst u hardglazen deuren mee te verzekeren? 您需要加保钢化玻璃门? nee 否ja 是_m2 huurderving 租金损失 ER 免赔 ?250.00 ?500.00 ?750.00 huurdersbelang 租客利益 ER 免赔 ?250.00 ?500.00 ?750.00 * Toelichting 备注: 投保个人物品的价值只可以最高为总投保额的 10%,并且每物品价值超过 400.00 euro, 请特别申报. De waarde van het te verzekeren persoonlijke voorwerp beperkt tot max.10% van de totale som. Indien de waarde boven 400.00 euro komt, gelieve apart te vermelden. 18. Wenst u de indexclausule voor gebouwen nee ja 您是否需要房屋价格指数条款 否是a. Wenst u de fundering(en) mee te verzekeren nee ja (de waarde dient begrepen te zijn in de verzekerde som) 您需要加保地基 否是(价格须包括在保额里) INBRAAKRISICO 盗窃风险 19. Certificaat Politiekeurmerk Veilig Wonen? nee ja 警方确认的安全住宅标签证书 否是20. Is er een inbraakalarminstallatie aanwezig nee ja (kopie opleveringsbewijs meezenden s.v.p.) 是否有防盗报警器 否是(请附上证明文件副本) Zo ja, jaar van installatie naam installateur 若有, 设备安装日期 安装公司名称 21. Is de installateur BORG-erkend nee ja 安装设备公司是否是 BORG 认可的 否是a. Is er een lopend onderhoudscontract nee ja,aantal onderhoudsbeurten per jaar_____ 目前是否有有效的保修合同 否有, 每年的总维修次数 22. Zijn er andere inbraakwerende maatregelen getroffen nee ja 还有没有其他的防盗措施. 否是Zo ja, welke 若有, 请写明 BRANDRISICO 火灾风险 23. Hoe is de constructie van de buitenmuren steenachtig materiaal hout anders_ 建筑外墙的构造 石头材料 木材 其他 24. Bouwjaar van het gebouw 建成年份