PDF《病史采集》

19 年临床医师讨论: 431635329, 微信公众号: yishi_med66, 客服电话 010-82311666 www.

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4 病史采集 高要病史:男,63 岁,反复心前区疼痛半年,加重伴气短

1 天门诊就读 解析:

(一)现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因:有无过度劳累,情绪激动、饱餐、用力排便. (2)胸痛:性质、程度,发作频率及持续时间,有无放射、加重或缓解因 素(与活动、体位及呼吸的关系) . (3)呼吸困难(气短) :发生的缓急,阵发性还是持续性,有无夜间发作, 加重或缓解因素(与活动及体位的关系) . (4)伴随症状:有无心悸,有无发热、咳嗽、咳痰,有无反酸、烧心、腹胀. (1.5 分)有无面色苍白、大汗,有无少尿、双下肢水肿. (1 分) 部位、性质、程度(次数、缓急) 、时间规律,影响因素. 2.诊疗经过 (1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:心电图、心肌损伤标志物. (2)治疗情况:是否含服过硝酸甘油治疗,疗效如何. 3.―般情况:发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况.

(二)其他相关病史 1.有无药物过敏史. 2.与该病有关的其他病史:有无心律失常史,有无甲状腺功能亢进症、贫血 史,有无支气管哮喘病史,有无精神神经系统疾病病史,有无烟酒嗜好.

5 病例分析 病历摘要 女,29 岁.脓血性白带伴下腹痛、发热

2 天,加重半天. 患者

2 天前出现阴道分泌物为脓血样,味臭,及低热,半天前重伴高热、既往体 健,5 天前因不全流产在外院行 清宫术 ,术前妇科检异常 查体:T39℃,P108 次份分,R20 次分,BP100/70 mmHg.急性病容巴结未触及肿 大.心肺查体未见异常.下腹部有压痛,无反跳痛妇科检查:外阴

(一),阴道内少 量脓血性分泌物,有臭味.宫颈充血压航).宫颈管有脓性分泌物,子宫体稍大、 稍软,压痛明显,双附件举痛(+)实验室检查:血规:Hbll16gL,WBC13.8*10° L,N0.87,Pt210 初步诊断:急性盆腔炎

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7 病例分析 病历摘要 男,28 岁,间断水肿、夜尿增多

2 年,乏力、纳差半个月患者于

2 年前无明显诱 因间断出现双下肢水肿,晨轻暮重,休息后可减轻,伴夜尿增多,2~3 次/夜.期间 测血压波动于 140-15090-95mmh1g,未于治疗.半个月前因工作繁忙,自感乏 力、头晕、恶心、食欲减退.无发作性头痛.尿量正常可.体重无明显变化. 儿童时期曾患 肾炎 ,服中药治疗数月好转(具体不详)无药物过敏史.无高 血压病史和高血压家族史. 查体:T36.5℃,P82 次/分,R18 次/分,BP155/105mmHg.神志清楚,贫貌.浅表淋 巴结无肿大. 眼睑无水肿,巩膜无黄染,心肺查体未见异常. 腹平软肝脾肋下未 触及,腹部未闻及血管杂音,双部轻度凹陷性水肿.验室检查:血常规:Hb93gL,WBC6.5*10 几L,Pt195*10°几L,网织红细 011.尿常规:蛋白(++), 糖(-),尿沉渣镜检:RBC6~8/HIP.血肌酐 309.4pmo 素氮 28.4 mmolL.空腹血糖 5.7 mmol/L 初步诊断:慢性肾小球肾炎 肾性高血压 肾功能不全失代偿期 肾性贫血

27 病例分析: 女32 岁,左乳房红肿,疼痛一周,伴高热

2 天,患者一周开始左右左乳房 疼痛.逐渐加重,伴有低热.左乳房明显红、肿、热、痛.不敢触摸.查体: 29.4 度,实验室检查:血常规??? 初步诊断:急性乳腺炎

29 病史采集: 简要病史:女,70 岁,左上腹痛伴腹泻