PDF《病史采集》

51 病史采集 简要病史:男,68 岁.间断头痛

10 年,加重伴气短

2 天,急诊就诊.既往血压

10 年,未规范服药治疗

(一)现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因:有无劳累、受凉、精神紧张及睡眠障碍. (2)头痛:部位、性质、程度,出现的缓急及持续时间,与血压的关系, 加重或缓解因素. (3)呼吸困难:程度,发病缓急,是吸气性还是呼气性,加重或解因素(与 活动及体位的关系) . (4)伴随症状:有无咳嗽、咯血、咳粉红色泡沫痰,有无乏力、头晕、意 识改变及肢体活动障碍.有无心悸、胸痛,有无双下肢水肿.分) 2.诊疗经过 (1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:心电图、胸部 X 线片、肝肾功能. (2)治疗情况:是否用过降压药物治疗,疗效如何. 3.一般情况:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况.

(二)其他相关病史 1.有无药物过敏史. 2.高血压诊治情况,有无高钠盐饮食. 3.与该病有关的其他病史:有无慢性肺部疾病、心脏病病史,有无慢性肾病、 糖尿病病史,有无烟酒嗜好,有无高血压家族史.

19 年临床医师讨论: 431635329, 微信公众号: yishi_med66, 客服电话 010-82311666 www.med66.com

58 病史采集 简要病史:男,28 岁.家属发现神志不清半小时,急诊入院.既往有 抑郁症 病史.

(一)现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因:有无劳累、精神因素、服用药物及外伤. (2)意识障碍(神志不清) :发生的时间、程度、持续时间及其演变过程. (3)伴随症状:有无呕吐(是否喷射性) 、四肢抽搐、外耳道和鼻孔流血(或液) ,有无肢体活动障碍. 2.诊疗经过 (1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查. (2)治疗情况.是否用过抗抑郁药,疗效如何. 3.一般情况 近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况.

(二)其他相关病史 1.有无药物过敏史. 2.与该病有关的其他病史:有无癫痫、高血压及心脏病病史. ?1 ??病史采集: 喘息+发热,鼻炎病史

8 年.

一、问诊内容

(一)现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因:有无受凉、劳累、误吸. (2)喘息:喘息的频率与呼吸的关系. (3)发热:程度和热型,有无寒战. (4)伴随症状:有无咯血、呼吸困难,有无盗汗、乏力. 2.诊疗经过 (1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规,痰病原学检查、胸部 X 线片(或胸部 CT) . (2)治疗情况:是否用过抗鼻炎治疗,疗效如何. 3.一般情况:近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况.

(二)其他相关病史 1.有无药物过敏史. 2.与该病有关的其他病史:有无牙周脓肿等感染灶,有无支气管扩张、肺结 核病史,有无长期卧床史,有无皮肤化脓性感染.有无烟酒嗜好. ??病例分析: 宫外孕破裂出血+失血性贫血+休克?体格检查:气管+心界叩诊+脊柱检查. 操作:手术区消毒+铺巾.第三站:心包摩擦音+干湿性+正常胸片+左桡 骨骨折+窦缓+室颤+急性胰腺炎+护士亲自测体温. 病例分析没有办法诊断,没有给出题干

19 年临床医师讨论: 431635329, 微信公众号: yishi_med66, 客服电话 010-82311666 www.med66.........