PDF《病史采集》

1 个月,门诊就诊. 要求:作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的惠者现病史及相关

一、问诊内容

(一)现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因:有无劳累、剧烈运动、外伤、体位突然改变 (2)腹痛:具体部位、性质、程度,有无放射及转移,加重或缓解因素 (3)腹泻:每日排便次数、粪便量及性状(需询问有无形状改变、便血及 脓液) ,有无里急后重. (4)伴随症状:有无发热、盗汗、头晕、乏力,有无腹胀、恶心、呕吐. 2.诊疗经过 (1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查. (2)治疗情况. 3.一般情况

19 年临床医师讨论: 431635329, 微信公众号: yishi_med66, 客服电话 010-82311666 www.med66.com 发病以来饮食、小便情况,近期体重变化情况.

(二)其他相关病史 1.有无药物过敏史. 2.与该病有关的其他病史:有无盆腔包块史,有无盆腔炎病史,有无胃肠道 疾病及肝病病史.

二、询问技巧

33 病例分析 病历摘要: 女,19 岁.乏力、恶心、发热

2 周,皮肤、巩膜黄染

1 周. 患者

2 周前出现乏力、恶心,厌油腻食物,有发热,体温最高 383℃.服用退热 药2天后体温降至正常.无畏寒、寒战,无咳嗽、咳痰,无皮肤瘙痒,有呕吐,呕 吐物为胃内容物,并感右上腹部不适.

1 周前家人发现其皮肤和巩膜发黄,尿色 加深,呈浓茶水样.发病以来,睡眠稍差,食欲减退,大便正常,体重无明显变化. 既往体健,无肝炎、胆囊炎、胰腺炎及胆石病病史,无药物过敏史.1 个月前曾 在餐馆生食海鲜.无输血史,无疫区居住史.月经规律.无慢性肝病家族史. 查体:T36.9℃,P86 次/分,R18 次/分,BP116/78mmHg.神志清楚,皮肤和巩膜明 显黄染,无皮疹和出血点,未见肝掌和蜘蛛痣. 全身浅表淋巴结未触及肿大. 心 肺检查无异常.腹平软,肝肋下 2cm,质软,轻压痛,脾肋下未触及,肝区 叩击痛(+),移动性浊音(-).双下肢无水肿.实验室检查:肝功能:丙氨酸氨基转 移酶(ALT)890U几L,天门冬氨酸氨基转移酶(AST)340UL,总胆红素127molL,直接 胆红素90molL, 血白蛋白45gL . 血常规:Hb126gL,wBC52 *

10 ° 几L,N0.65,L0.30,Plt2000*10°L.尿胆红素(+),尿胆原(+).抗HAV-IgG(+),抗HAV-lgM(+). 初步诊断:急性甲型黄疸型肝炎

35 病例分析 病理摘要: 男,29 岁.被发现意识障碍

1 小时.

1 小时前,发现患者宿舍门窗紧闭,后发现患者及室友卧于床上,昏迷不醒, 房内有一煤炉.立即送往医院就诊.无病史,无异常. 查体:T36.5 度,P112 次/分,R28 次/分,BP112/64mmhg.发育正常.球结膜 无充血,水肿,对光反射存在.双侧鼻唇沟对称,口角无歪斜.心界不大, 心率

112 次/分,律齐.窦性心动过速. 初步诊断:急性一氧化碳中毒

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37 病例分析 病历摘要: 女,31 岁.干咳伴发热

2 个月.患者

2 个月前无明确诱因出现干咳和发热,体温375℃-38.3℃,发热多于午后出现,体温可自行下降,但不能降至正常,伴乏 力、食欲减退、盗汗.无畏寒寒战,无呼吸困难、胸痛、咯血.先后多次口服 感冒药(具体不详),疗效甚微当地医院疑诊 肺炎 ,给予 头孢类 抗生素治 疗(具体不详),病情仍无明显好转.发病以来,精神、睡眠及大小便无明显异常, 体重下降 2kg 无传染病和禽类接触史.不嗜烟酒.未婚,未育,月经史无特殊. 父母健在.无遗传病家族史. 查体:T37.9℃,P88 次/分,R18 次/分,BP12668mmhg 慢性病容,瘦长体型,皮肤无 皮疹、黄染.甲状腺不大,颈静脉无怒张.气管居中,右上肺呼吸音较低,双肺 未闻及干湿性音,心脏、腹部及其他查体未见明显异常实验室检查:血规:RBC3.8*10L,Hb102gL,WBC7.4*10/L,L042,N0.55,Plt272*10°L:ESR54mmh 胸部 X 线片:右上肺大片高密度不均匀影,有小空洞形成. 初步诊断:右上肺结核