PDF《医养结合机构老年基本健康信息量表》

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1 ― 附件2 医养结合机构老年基本健康信息量表 规范性附录 表A.

1 老年人能力评估基本信息表 A.1 评估基本信息表 A.1.1 评估编号 A.1.2 评估日期 年月日A.1.3 评估原因

1 接受服务前初评

2 接受服务后的常规评估

3 状况发生变化后的即时评估

4 因评估结果有疑问进行的复评 A.2 被评估者基本信息 A2.1 姓名 A2.2 性别

1 男2女A.2.3 出生日期 年月日A.2.4 身份证号 A.2.5 社保卡号 A.2.6 民族

1 汉族

2 少数民族_____ A.2.7 文化程度

1 文盲及半文盲

2 小学

3 初中

4 高中/技校/中专

5 大学专科及以上

6 不祥 A2.8 宗教信仰

0 无1有_____ A.2.9 婚姻状况

1 未婚

2 已婚

3 丧偶

4 离婚

5 未说明的婚姻状况 A.2.10 居住状况

1 独居

2 与配偶/伴侣居住

3 与子女居住

4 与父母居住

5 与兄 弟姐妹居住

6 与其他亲属居住

7 与非亲属关系的人居住

8 养老机构 A.2.11 医疗费用支付 方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗

4 贫困救助

5 商业医疗保险

6 全公费

7 全自费

8 其他 A.2.12 经济来源

1 退休金/养老金

2 子女补贴

3 亲友资助

4 其他补贴 /// A.2.13 疾病诊断 A.2.13.1 痴呆

0 无1轻度

2 中度

3 重度 A.2.13.2 精神疾病

0 无1精神分裂症

2 双相情感障碍

3 偏执性精神障碍碍

4 分裂情感性 障碍

5 癫痫所致精神障碍

6 精神发育迟滞伴发精神障碍 A.2.13.3 慢性疾病 A.2.14 近30 天 内意外事 件A.2.14.1 跌倒

0 无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上A.2.14.2 走失

0 无1发生过

1 次2发生过

2 次3发生过

3 次及以上 A.2.14.3 噎食

0 无1发生过

1 次2发生过

2 次3发生过

3 次及以上 A.2.14.4 自杀

0 无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上A.2.14.5 其他 ―

2 ― A.3 信息提供者及联系人信息 A.3.1 信息提供者的姓 名A.3.2 信息提供者与老 人的关系

1 配偶

2 子女

3 其他亲属

4 雇佣照顾者

5 其他 A.3.3 联系人姓名 A.3.4 联系人电话 老年人能力评估表 B.1 日常生活活动评估表 B.1.1 进食: 指用餐具将食物 由容器送到口 中、咀嚼、吞咽 等过程 分10 分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)

5 分, 需部分帮助(进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具)

0 分, 需极大帮助或完全依赖他人,或有留置营养管 B.1.2 洗澡 分5分, 准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程

0 分, 在洗澡过程中需他人帮助 B.1.3 修饰: 指洗脸、刷牙、 梳头、刮脸等 分5分, 可自己独立完成

0 分, 需他人帮助 B.1.4 穿衣: 指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿 脱鞋袜、系鞋带 分10 分,可独立完成

5 分, 需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/ 鞋带、拉拉链)

0 分, 需极大帮助或完全依赖他人 B.1.5 大便控制 分10 分,可控制大便

5 分, 偶尔失控(每周5%(或3个月内减轻>15%)或BMI