DOC《受理时间》

受理时间 受理编号 申批字 号 受理人 建设项目环境影响审批申报表(土地开发类) 申请单位 (申请人) 联系人 联系 电话 项目名称 建设地址 青岛市 区(市) 路号用地性质 建设性质 新建 改扩建 技术改造 项目总投资 万元 环保投资 万元 主要建设内容 及建设规模 主要附属设施 空调设备 设备型号 数量 锅炉 型吨/小时锅炉 台, 燃料类别 ,用量 吨(m3 、KW)/年 冷却塔 型号 ,数量 备用发电机 型号 ,数量 其他 基础设施 市政污水管网 有无;

能不能接入 城市二级污水处理厂 集中供热 用不用 集中供热;

设不设换热站 其他 施工期营运期的主要环境问题及拟采取的污染防治、生态保护措施 声明: 在行政许可申请过程中,将如实提交材料、真实反映情况,并对瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果承担全部责任.

申请单位(公章)/申请人(签名) 填表须知

一、填表要求 本表须用黑、兰黑钢笔或签字笔填写. 本表及附件资料一式一份,均须加盖申请单位公章,材料由多页组成的需加盖骑缝章;

个人申请或尚未工商注册取得法人资格的单位,须由申请人(代理人)在全部报送材料上签名或用印.签名及印章不得复印. 按照要求填写文字或数字,请勿空项,没有以"/"示意.所有材料一律以A4纸申报.

二、附件资料

1、企业名称证明 新办企业或更名企业提交工商部门的《企业名称预先核准通知书》复印件;

已有《营业执照》的企业请提交其复印件;

属分支机构的提交上级公司的《营业执照》复印件.

2、场地使用证明 使用自有房屋的,提交《房产证》复印件和《规划许可证》复印件. 使用租赁房屋的,提交《租赁合同》复印件和《规划许可证》复印件;

涉及土地使用项目的,提交《国有土地使用证》和用地红线图复印件;

特殊情况,须提供足以证明土地性质、房屋产权及功能的有关文件.

3、项目地理位置示意图(注明项目拟选地址及周围主要街道、单位、建筑分布状况).

4、项目平面布置示意图(须注明主要及附属设备位置及空间高度).

5、立项批文、规划批文、土地批文(原件或复印件). *无需立项、规划、用地批准的项目请做出书面说明.

6、代理人的授权书/委托书.

三、 填表指南 右上方表格由行政机关受理部门填写. 请在选定的""内划"√". "申请单位"填写经工商部门名称核准后的注册名称. "用地(海)性质"填写该用地(海)的规划功能,如:商业、金融业用地,工业、仓储用地,市政用地,公共建筑用地,农业用地,住宅用地,交通用地;

港口区、海滨浴场等,并须标明是否位于水源保护区、自然保护区、风景名胜区等. 投资均以人民币计算. 须说明接入的城市二级污水处理厂、集中供热站的详细名称. "主要建设内容及建设规模": 土地开发项目:指工业园、开发区类区域开发项目,须说明其占地面积、基础设施配套建设情况;

建筑工程:指房地产开发、厂房、商厦、校舍等建设项目,须说明建筑布局功能、建筑面积、楼座数、楼层数等内容;

"海岸工程":围海造地、堤坝、码头等非生产类海岸项目填写此表,须说明工程量. "城市建设":指道路、桥梁、机场、电讯工程、污水处理厂等城市基础设施建设,须说明工程级别,如污水处理厂是一级处理还是二级处理,采用何种工艺,公路是高速路还是快速路等等.