DOC《申请编号：受理编号：》

申请编号:受理编号: 申请日期:受理日期: 非药品类易制毒化学品 生产申请书申请事项:第一类 第二类 第三类 许可(首次 变更 换证 ) 备案(首次 重新 ) 申请单位 经办人联系电话 传真填写日期 沈阳市安全生产监督管理局 表1 申请单位基本情况表 申请 单位基本情况 名称 地址 邮政编码 电子邮箱 原许可证(备案证明)编号 法定代表人或主要负责人 企业类型 成立日期 从业人员人数 技术、生产、销售管理人员人数 上年固定资产净值(万元) 上年销售收入(万元) 申请单位意见 本单位在申请书中所填内容是真实的,并对此及其后果负责.

主要负责人(签字)公章) 年月日表2 生产 申请表 序号 产品名称 产量 (吨/年) 主要流向 备注 现有生产能力(吨/年) 上年度产量(吨) 注:第一类非药品类易制毒化学品生产单位,在标识"许可"的方框中打"√";

第

二、三类非药品类易制毒化学品生产单位,在标识"备案"的方框中打"√". 表3 变更申请表 内容 事项 变更前 变更后 备注 法定代表人或主要负责人 单位名称 地址许可范围变更 序号 变更前 变更后 备注 品名 数量(吨/年) 主要流向 品名 数量(吨/年) 主要流向 表4 生产单位生产条件情况表 序号 生产条件要素 内容

1 工商营业执照编号及主要生产范围

2 危险化学品安全生产许可证编号及危险化学品登记证编号

3 环境突发事件应急预案结构情况

4 易制毒化学品主要生产工艺、设备及流程方框图

5 单位生产组织结构图,主要生产、技术岗位名称、数量,各级、各部门安全生产责任制,岗位安全生产操作管理制度等情况

6 法定代表人或主要负责人和技术、管理人员具有安全生产有关知识考核情况

7 法定代表人或主要负责人和技术、管理人员具有易制毒化学品有关知识考核情况

8 法定代表人或主要负责人和技术、管理人员无毒品犯罪记录的说明以及出具证明材料的单位名称

9 符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况 注:已取得危险化学品生产企业安全生产许可证的单位,免填第

5、6项内容. 表5 生产单位主要设备情况表 序号 设备名称及 规格型号 数量 压力容器类别 设计或制造单位情况 单位名称 有无符合规定的资质 属于淘汰设备的情况 主要设备是否符合国家标准及相关规定的自我评价 表6 易制毒化学品仓储设施情况表 序号 项目 内容

1 库房或仓储场所建筑面积,储存的易制毒化学品名称及数量

2 同库储存的其他化学品名称、数量

3 库房或仓储场所有无符合规定的隔离措施,安全、防盗措施及监控设施等情况

4 储罐(容器)名称、容积、数量及储存的易制毒化学品名称

5 仓储设施是否符合国家标准及相关规定的自我评价

6 其他需要说明的事项 表7 污染物处理设施情况表 序号 项目 内容

1 生产易制毒化学品产生的主要污染物以及国家规定的排放标准

2 污染物处理的工艺流程简述

3 污染物处理的设施 、设备简述

4 污染物排放时的实际浓度

5 其他需要说明的事项 表8 易制毒化学品管理制度情况表 序号 项目 内容

1 易制毒化学品销售管理制度要点

2 易制毒化学品出入库管理制度要点

3 易制毒化学品各级责任人、各部门责任制要点