DOC《附件3》

附件3 环境保护税基础信息采集表 新增 变更 *纳税人名称 XX市XX公司(公章) *统一社会信用代码 (纳税人识别号) 9144XXXXXXXXXXXXXX *是否采用抽样测算法计算 是否(据实勾选) 城乡污水集中处理场所 (据实勾选) *是否从事海洋工程 是否(据实勾选) 生活垃圾集中处理场所 (据实勾选) *是否取得排污许可证 是否(据实勾选) 纳税人环保联系人 XXX 联系电话 13XXXXXXXXX *污染物类别 大气污染物 水污染物 固体废物 噪声(据实勾选) 排污许可证编号 *生产经营场所地址 *有效期起止 *排放口 大类 *税源编号 排放口或噪声源编号 *排放口名称或噪声源名称 *所在区划 *所在 街乡 *排放口位置或噪声源 位置 排放口地理坐标 排放 方式 排放 去向 许可证管控要求 大气污染物排放口类别 *环境保护主管部门 经度 纬度 XX XX市XX区(县、镇)XX路XX号20XX年X月X日至20XX年X月X日XX XX XX XX XX市XX区XX XX XX XX XX XX XX XX XX 授权声明 如果你已委托代理人申报,请填写下列资料: 为代理一切税务事宜,现授权 XX市XX公司(地址)XX市XX区(县、镇)XX路XX号 (统一社会信用代码) 9144XXXXXXXXXXXXXX 为本纳税人的代理申报人,任何与本采集表有关的往来文件,都可寄予此人.

授权人签字:XXX *申报人声明 本表是根据国家税收法律法规及相关规定填写的,是真实的、可靠的、完整的. 声明人签字:XXX 经办人:XXX 填报日期: 20XX 年XX月XX日 主管税务机关:受理人:受理日期: 年月日本表一式两份,一份纳税人留存,一份税务机关留存. 填表说明: 1.本表为环境保护税基础信息采集表主表.表内带*的为必填项.本表包括四张附表,分别为附表3.1《大气、水污染物基础信息采集表》、附表3.2《固体废物基础信息采集表》、附表3.3《噪声基础信息采集表》、附表3.4《产排污系数基础信息采集表》.纳税人根据污染物类别分别填写附表3.1至附表3.3,采用排污系数方法计算污染物排放量的,须填报附表3.4. 2. 新增 :首次填报本表或新增排放口(噪声源)的纳税人,须勾选 新增 .新增排放口(噪声源)的,应填写新增排放口(噪声源)及其对应的全部应税污染物主表和附表信息.新增固体废物税源数据项的,须勾选 新增 ,并在附表3.2《固体废物基础信息采集表》中同步填写相关新增数据项. 3. 变更 :变更已填报排放口(噪声源)信息的纳税人,须勾选 变更 .变更排放口(噪声源)的,应填写变更排放口(噪声源)及其对应的全部应税污染物主表和附表信息;

因排放口拆除或噪声源灭失等情形,导致排放口或噪声源不复存在的,应填写变更排放口(噪声源)相关信息并在 有效期起止 栏填写污染物排放口或噪声源的终止日期并注明 灭失 .变更固体废物税源数据项的,须勾选 变更 ,并在附表3.2《固体废物基础信息采集表》中同步变更相关数据项. 4. 是否采用抽样测算法计算 :按照《中华人民共和国环境保护税法》第十条第四项方法或适用税法所附《禽畜养殖业、小型企业和第三产业水污染物当量值》表计算应税污染物排放量的纳税人,勾选 是 ,其他勾选 否 . 5. 是否取得排污许可证 :已纳入国务院环境保护主管部门发布的《固定污染源排污许可分类管理名录》且取得排污许可证的,勾选 是 ;

否则勾选 否 . 6. 污染物类别 :包括大气污染物、水污染物、固体废物、噪声,可多选. 7. 排污许可证编号 : 是否取得排污许可证 栏勾选 是 的纳税人必填. 8. 生产经营场所地址 :是指纳税人实际生产经营所在地址,应具体到县(旗、区)、乡(镇)、街(村)和门牌号码. 9. 有效期起止 :取得排污许可证的纳税人,填写排污许可证载明的有效期起止日期;