DOC《附件3》

附件3 编号: 参评市(州): 市(州)序号: 第九届贵州省优秀自制教具展评 教师作品申报表 自制教具名称: 申报者: 申报者所在单位: 作品学科类别:请在确认的学科上划 √ 小学语文(XYW)小学数学(XSX)小学科学(XKX) 小学综合实践活动(XZH) 小学音乐(XYY)小学美术(XMS) 小学体育(XTY) 语文(YW)数学(SX)物理(WL) 化学(HX)生物(SW)综合实践(ZH) 地理(DL)通用技术(JS)信息技术(XJ) 音乐(YY)美术(MS)体育(TY) 特教(TJ)外语(WY)其他(QT) 贵州省教育装备管理中心制 第一作者 姓名性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 学历专业 专业技 术职务 单位全名 电话 单位地址 邮编 家庭地址 移动电话 E-mail 身份证号 第二作者 姓名性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 学历 专业 专业技术职务 单位全名 电话 单位地址 邮编 家庭住址 移动电话 E-mail 身份证号 第三作者 姓名性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 学历 专业 专业技术职务 单位全名 电话 单位地址 邮编 家庭住址 移动电话 E-mail 身份证号 自制教具名称 制成日期 专利情况 申请号批准号 申请人姓名 批准日期(附专利批准证书复印件) 申请日期 论文发表情况 登载论文的报刊名 刊登日期 登载论文的题目 使用的主要 材料及估价 外协项目 及估价 自制教具介绍(可另附页) 教情 学况 中和 使效 用果 提供的材料 申报作品所 作品研究论文 附件: 论文附录(图纸、

图表、调查问卷样表等) 数据光盘或软盘 总计:件.

申报者确认事宜 我(们)确认所有申报资料属实.同意公开所申报技术资料(包括专利资料),并同意主办单位在编写相关出版物时采用. 申报者签名:年月日申单 报位 者的 所意 在见 学校盖章 学校校长(负责人)签名:年月日市(州)教育局意见 该作品于 年月日在 省(区、市)第 届自制教具展评活动被评为优秀作品 等奖.同意上报参加贵州省优秀自制教具展评活动.我们已要求该作品作者所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定,申报内容属实. 分管局长签名:教育厅局盖章 年月日备注附件3 编号: 参评市(州): 市(州)序号: 第九届贵州省优秀自制教具展评 学生作品申报表 自制教具名称: 申报者: 申报者所在学校: 作品学科类别:请在确认的学科上划 √ 小学语文(XYW)小学数学(XSX)小学科学(XKX) 小学综合实践活动(XZH) 小学音乐(XYY)小学美术(XMS) 小学体育(XTY) 语文(YW)数学(SX)物理(WL) 化学(HX)生物(SW)综合实践(ZH) 地理(DL)通用技术(JS)信息技术(XJ) 音乐(YY)美术(MS)体育(TY) 特教(TJ)外语(WY)其他(QT) 贵州省教育装备管理中心制 第一作者 姓名性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历小学生 初中生 高中生师范学校生 年级 学校全名 电话 学校地址 邮编 家庭住址 电话 E-mail 第二作者 姓名性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历小学生初中生 高中生 师范学校生 年级 学校全名 电话 学校地址 邮编 家庭住址 电话 E-mail 第三作者 姓名性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历小学生 初中生 高中生师范学校生 年级 学校全名 电话 学校地址 邮编 家庭住址 电话 E-mail 指导教师姓名性别 民族 年龄 专业 所在单位职务或 职称联系电话 E-mail 资格确认 上述申报者均为在校学生. 指导教师(班主任)签名:学校盖章 学校校长(负责人)签名:年月日自制教具名称 完成日期 使用的主要 材料及估价 外协项目 及估价 专利情况 申请号 批准号 申请人姓名 批准日期(附专利批准证书复印件) 申请日期 论文发表情况 登载论文的报刊名 刊登日期 登载论文的题目 自制教具介绍(可另附页) 教使学用情效况果和合中各作申自作报分品者工申提报供作的品材所料附件: 作品研究论文 论文附录(图纸、