DOC《2019年度工伤保险长期待遇》

2019年度工伤保险长期待遇 享受人员资格认证登记表 单位名称(章)年月日单位情况 参保编号 是否 正常年审 是否 正常缴费 经办人 联系电话 通讯地址 邮编 享受待遇人员基本情况 姓名 性别 出生 年月 一寸彩色近照 身份证号 户籍地 现详细住址 联系电话 邮编 待遇享受 情况 待遇类别 享受起始时间 目前月享受金额 与工亡职工关系或评定级别 供养亲属抚恤金( ) 伤残津贴 ( ) 生活护理费( ) 调 查基本项目 项目需提供的证明材料 健康状况 是( )否( ) 工伤(工亡)职工所在单位出具的享受人员健康状况说明 供养亲属抚恤金 配偶再婚情况 是( )否( ) 工亡职工所在单位出具的被供养配偶未再婚说明 18周岁以下子女就业或参军情 况是( )否( ) 子女所在学校出具的被供养子女在校就读证明 满18周岁子女是否完全丧劳 是( )否( ) 完全丧劳的出具西安市劳动能力鉴定委员会鉴定证明 孤寡老人或孤儿是否被收养 是( )否( ) 被收养的提供当地民政部门出具的相应证明 伤残津贴 工作状况 在职( )退休( ) 退休的提供领取退休金的退休证明 伤残等级或护理等级是否发生变化 是( )否( ) 等级发生变化的提供西安市劳动能力鉴定委员会鉴定证明 享受待遇人员确认以上事实是否属实 签字:年月日职工所在单位确认以上事实是否属实 审核人:负责人:年月日(章) 工伤保险经办机构审核意见 审核人:负责人:年月日(章) 备注 说明: 1.

本表一式两份,工伤保险经办机构、工伤职工所在单位各执一份. 2.此表一人一表,随享受长期待遇人员所需提供的证明材料一同上报. 3.此表用作享受工伤保险长期待遇人员资格的年度资格认证凭证,请妥善保管. 4.无法提供户籍证明等材料的,个人以其他形式说明,并由用人单位书面证明.