DOC《3706870103609》

1、《医疗机构执业许可证》和《设置医疗机构批准书》复印件

2、放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书

3、放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单

4、放射诊疗设备放射防护、性能检测报告

5、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件

6、质量控制与安全防护管理组织及人员、管理制度

7、医院及相关科室放射事件应急处理预案 射线装置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 非密封型放射性同位素 核素名称 用途 物理状态 最大等效日操作量(Bq) 最大等效年操作量(Bq) 操作场所 工作场所 级别(个数) 甲级 ( ) 乙级 ( ) 丙级 ( ) 密封型放射性 同位素 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 含密封源装置 编号 装置名称 型号 生产厂家 放射源所在场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 审核 机构 意见 经办人(签字)审核机构(盖章) 年月日卫生 行政 部门 审查 意见 经办人(签字)卫生行政部门(盖章) 年月日发放 许可 证日 期及 文号 日期:年月日文号:烟卫放证(号 经办人(委托代理人)证明 委托人 经办人(被委托人) 联系电话(手机) (委托)办理事项: 经办人(被委托人)身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字: 年月日放射诊疗设备清单单位(公章)质控设备数量:台 诊疗设备数量:台诊疗设备设备名称 生产厂家 设备型号 设备编号 主要参数 购买日期 备注 质控设备设备名称 生产厂家 设备型号 产品资证号 主要参数 购买日期 备注 放射诊疗专业技术人员一览表 单位(公章)人 序号 姓名 性别 岗位 职称 任职资格证书编号 执业证书名称 注册地点 注册号 执业地点 执业范围 1-1 放射诊疗专业技术人员一览表(续表) 单位(公章)人 序号 姓名 工作年限 放射工作人员证 备注 编号 培训时间 培训机构 查体时间 查体机构 1-2 注:医师、护士填写执业证书等注册信息;

技师不需填写注册信息.人员变更等信息在备注处标明. 附件3 放射诊疗许可变更申请表 申请单位:(公章) ? ? 填表日期: 年月日山东省卫生厅制 填写说明申请单位应当在申请表封面加盖单位公章. 申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写. 表中 负责人 ,法人单位是指法定代表人姓名;

非法人的单位,则填写主要负责人姓名. 凡文字后有 者,应当选择与申请内容相符的方框中打√ . 射线装置的 主要参数 是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数. 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数. 最大等效年操作量 、 最大等效日操作量 应当按照有关标准计算得出.

八、本申请表一式二份. 放射诊疗许可变更申请表 医疗机构名称 法人代表 地址邮编联系人联系电话(手机) 机构总人数 放射工作人员数 变更类别 单位法定代表人 变更前: 变更后: 单位名称 变更前: 变更后: 单位地址 变更前: 变更后: 放射诊疗场所 变更前: 变更后: 放射诊疗项目(设备) 请详细填写放射诊疗项目、设备变更一览表 变更理由 提交资料(一式两份加盖公章) 1.放射诊疗许可变更申请表;

2.《放射诊疗许可证》正、副本;

3.《医疗机构执业许可证》正、副本复印件;