DOC《3706870103609》

4.医疗机构变更名称、法定代表人、地址(路名、门牌)需提供: 当地机构编制部门或批准变更部门出具的证明文件、单位主管(上级)部门出具的任命决定等证明文件. 5.医疗机构变更放射诊疗场所、诊疗设备或诊疗项目需提供: 5.1放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书;

5.2放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单;

5.3放射诊疗设备放射防护、性能检测报告;

5.4放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件. 申请单位意见 负责人(签字)单位(公章): 年月日审核 机构 意见 经办人(签字)审核机构(盖章) 年月日卫生 行政 部门 审查 意见 经办人(签字)卫生行政部门(盖章) 年月日许可证变更日期及文号 变更日期:年月日文号:烟卫放证(号 变更放射诊疗项目、设备一览表 变更诊疗项目放射治疗 立体定向(X刀)治疗 立体定向(γ刀)治疗 医用加速器治疗 质子治疗 中子治疗 其他放射治疗项目 钴-60机治疗 后装治疗 深部X射线机治疗 敷贴治疗 重离子治疗 核医学 PET影像诊断 CT-PET影像诊断 SPECT影像诊断 其他核医学诊疗项目 γ相机影像诊断 γ骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 介入放射学 DSA介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗 X射线影像诊断 X射线CT影像诊断 CR影像诊断 DR影像诊断 其它X射线影像诊断 乳腺X射线影像诊断 普通X射线机影像诊断 牙科X射线影像诊断 射线装置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 变更事项 非密封型放射性同位素 核素名称 用途 物理状态 最大等效日操作量(Bq) 最大等效年操作量(Bq) 操作场所 变更事项 工作场所:级别(个数) 甲级 ( ) 乙级 ( ) 丙级 ( ) 密封型放射性 同位素 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 变更事项 含密封源装置 编号 装置名称 型号 生产厂........