DOC《特种设备作业人员复审申请表》

特种设备作业人员复审申请表 所属地区:三亚市 姓名性别通信地址 学历邮政编码 身份证号 联系电话 申请复审作业种类 申请复审作业项目(代码) 证书编号 首次领证日期 当前证书有效期 是否委托考试机构办理复审手续: 是否用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 工作简历 ( )年( )月至( )年( )月在 单位)从事(工种)工作 .

( )年( )月至( )年( )月在 单位)从事(工种)工作 . 安全教育培训和 实习健康情况 证明 该申请人持证期间在 我单位持续(中断工作 不超过1年)从事申请 复审项目的运行操作或 管理,没有违章作业或 事故等不良记录. 声明:本单位对以上证 明的真实性负责. 用人单位(盖章) 年月日2.该申请人持证期间在 我单位接受过与申请复 审项目相关的安全教育 和培训.(本项可以委 托专业培训机构承担). 声明:本单位对以上证 明的真实性负责. 用人单位(盖章) 年月日3.该申请人具有与申请复审项目相适应的健康状况. 声明:本单位对以上证明的真实性负责. 用人单位(盖章) 年月日复审资料 《特种设备作业人员证》(原件) 《特种设备作业人员证》(复印件1份) 身份证复印件1份 照片(近期2寸、正面、免冠、白底清晰彩色照片,2张) 其他 声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责 申请人(签字): 日期: 注:"安全教育和培训证明"由用人单位或者专业培训机构出具,"没有违章作业等不良记录证明"由领证时(指首次复审)或者上次复审以来的用人单位出具.