DOC《附件B》

附件B 姓名性别(照片) 通信地址 学历邮政编码 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审作业项目(代号) 证件编号 首次领证日期 是否委托考试机构申请办理复审手续: 是否用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 工作简历 本人自 年 月至今在 从事本工种工作.

安全教育 和 培训 情况 本人已按考试大纲要求参加安全教育和培训 学时, 工作期间无违章违法记录. 复审资料 《特种设备作业人员证》(原件) 持证期间安全教育和培训证明 持证期间从事该持证项目的证明 体检证明 没有违章作业等不良记录的证明 其他 声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责. 申请人(签字)年月日特种设备作业人员复审申请表 注:"安全教育和培训证明"由用人单位或者专业培训机构出具,"没有违章作业等不良记录证明"由领证时(指首次复审)或者上次复审以来的用人单位出具. 安全教育和培训证明 申请人姓名 性别 身份证号 作业项目(代码) 安全教育和培训情况 已按照相关安全技术规范的要求完成对申请人所申请复审项目64学时的安全 教育与培训. 以上证明属实,本单位愿对安全教育和培训证明的真实性负责. 申请人(签字)用人单位(盖章) 年月日连续作业和无违章不良作业记录证明 申请人姓名 身份证号 聘用项目(代码) 违章作业记录 聘用时间 自 至今 是否造成事故 以上证明属实,本单位愿对上述证明的真实性负责. 申请人(签字)用人单位(盖章) 年月日(如持证期间变更过工作单位,请按照具体聘用时间填写下表) 申请人姓名 身份证号 聘用时间 自至聘用单位 聘用时间 自至聘用单位 聘用时间 自至聘用单位 以上证明属实,本人愿对上述证明的真实性负责 申请人(签字) 年月日