DOC《附件》

附件 B 姓名性别(照片) 通信地址 学历邮政编码 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审作业项目(代号) 档案编号 首次领证日期 是否委托考试机构申请办理复审手续: 是否用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 工作简历 安全教育 和 培训 情况 复审资料 《特种设备作业人员证》(原件) 持证期间安全教育和培训证明 持证期间从事该持证项目的证明 体检证明(仅特种设备焊接复审需要提供) 没有违章作业等不良记录的证明 身份证复印件(正反面) 其他 声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责.

申请人(签字)年月日日安全教育和培训证明 申请人姓名 性别 身份证号 作业项目(代码) 安全教育和培训情况 已按照相关安全技术规范的要求完成对申请人所申请复审项目64学时的安全 教育与培训. 以上证明属实,本单位愿对安全教育和培训证明的真实性负责. 申请人(签字)用人单位(盖章) 年月日连续作业和无违章不良作业记录证明 申请人姓名 身份证号 聘用项目(代码) 违章作业记录 聘用时间 自至是否造成事故 以上证明属实,本单位愿对上述证明的真实性负责. 申请人(签字)用人单位(盖章) 年月日(如持证期间变更过工作单位,请按照具体聘用时间填写下表) 申请人姓名 身份证号 聘用时间 自至聘用单位 聘用时间 自至聘用单位 聘用时间 自至聘用单位 以上证明属实,本人愿对上述证明的真实性负责. 申请人(签字) 年月日