DOC《附件G》

附件G 特种设备焊接操作人员复审申请表 申请人姓名 性别照片 通信地址 文化程度 邮政编码 身份证号码 联系电话 原发证机关 发证机关地址 证书编号 发证日期 申请复审考试项目 上次考试时间 申请复审考试项目 上次考试时间 是否委托考试机构办理复审手续:是否用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 工作简历 用人单位 (或者培训机构)意见 申请人安全教育和培训: 申请人违规、违法等不良记录: (公章) 年月日相关材料 2寸正面近期免冠照片(2张);

《特种设备作业人员证》(原件);

《特种设备焊工焊绩记录表》(原件);

医疗卫生机构出具的含有视力、色盲等内容的身体健康证明(原件);

焊工焊接操作技能考试检验记录表(原件).

声明:本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责. 申请人(签字)日期: 注:(1)用人单位(或者培训机构)应当明确申请人经过安全教育和培训情况,并且确认申请人是否有违规、违法等不良记录. (2)如果申请复审作业项目较多,可以另附页. 附件H 特种设备焊工焊绩记录表 单位: 焊工姓名:特种设备作业人员证》编号: 记录表编号: 产品名称及编号 焊缝编号 合格项目代号 填表人及施焊日期 月日月日月日月日月日月日月日违规、违法记录 焊接检验员:焊接责任工程师: 日期:日期: 共 页第 页