改装、拆除、迁移燃气设施申报表 申报单位(盖章)年**月**日 项目名称 XXXX 项目批文 XXXX 申报单位法人代表 王XX 联系人 王XX 联系电话 3215**** 申报单位地址 XX市XX路XX号 项目概况及位置:XXXXXXXXX 施工期限 设计单位 XXXX设计公司 影响供气户数及范围 *** 保障措施 (安全与供气) XXXXX 燃气设施产权单位意见:XX (盖章处) ***年**月**日注:项目概况应附燃气设施的相关资料.
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