DOC《母婴保健技术服务执业许可申请表》

医疗保健机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名. 7.表2-2-2在科室设置情况的内用划 √ 方式填报. 8.表2-2-2医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;

未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级服务科目,未开展的服务科目不必填报. 9.表2-2-3在每项空格填写相应项目的人数. 10.表2-2-3人员情况除检验、护理、医技科室外,只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员. 11.表2-2-4设备:医疗保健机构按照《母婴保健专业技术服务基本标准》规定的医疗设备标准,逐项填写. 附件3:申请表示范文本 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关:江西省卫生计生委 申请单位:*****院 地址:**市**路(街、大道)**号 机构类别:**** 所有制形式:**** 申请技术服务项目 遗传病诊断 产前诊断√ 婚前医学检查 助产技术 结扎手术 终止妊娠手术 其他 提交文件目录: (1)《医疗机构执业许可证》副本及复印件;

(2)有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》;

(3)开展产前诊断技术的母婴保健技术服务执业许可申请文件;

(4)可行性报告;

(5)拟开展产前诊断技术的人员配备、设备和技术条件情况;

(6)开展产前诊断技术的规章制度;

(7)专家对申请单位开展产前诊断、遗传病诊断的技术条件、业务能力的评估意见;

(8)*****. 申请单位:*****院 (章) ****年**月**日 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位:*****院 (章) 法定代表人:章) 登记号 机构性质:**** 申请日期:年**月**日 批准文号:字( )第**号 中华人民共和国卫生和计划生育委员会制 医疗保健机构简况 ?机构名称 机构评审批准等级 级等登记号(医疗机构代码) 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( ) 隶属 关系 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区,省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属(6)街道办事处属 (7)乡(镇)属(8)村属 (9)其他( ) 主管单位名称 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员( ) 机构地址 电话 *** 传真 *** 邮政编码 法定代表人姓名*** 性别 男女 主要负责人姓名*** 性别 男女 出生年月*** 专业** 出生年月***专业** 职务*** 职称** 职务*** 职称** 最高学历** 最高学历** 服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 ?请在中 √ 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 01. 妇女保健科 06. 内科 01.01 青春期保健 01.02 围产期保健 07. 外科 01.03 更年期保健 01.04 妇女心理行为 08. 眼科 01.05 妇女营养 01.06 女职工职业保健 09. 耳鼻咽喉科 01.07 其他 10. 口腔科 02. 儿童保健科 02.01 集体儿童保健 11. 皮肤科 02.02 儿童生长发育 02.03 儿童营养 12. 精神科 02.04 儿童心理行为 02.05 儿童五官保健 13. 传染科 02.06 儿童康复 02.07 其他 14. 麻醉科(手术室) 03. 婚检专科 15. 医学检验科 03.01 男性婚检 15.01 常规检验 03.02 女性婚检 15.02 生化检验 15.03 内分泌检验 04. 妇女科 15.04 临床免疫 04.01 妇科 04.02 产科 15.05 遗传检验:细胞检验 04.03 计划生育 分子检验 04.04 内分泌 15.06 其他 04.05 生殖健康 04.06 其它 16. 病理科 05. 儿科 17. 医学影像科 05.01 新生儿急救 17.01 X线诊断专业 05.02 小儿传染病 17.02 超声诊断专业 05.03 小儿消化 17.03 心电诊断专业 05.04 小儿呼吸 17.04 脑电及脑血流图诊 05.05 小儿心脏病 断专业 05.06 小儿肾病 17.05 神经肌肉电图专业 05.07 小儿血液病 17.06 其他 05.08 小儿神经病学 05.09 小儿内分泌 18. 中医科 05.10 小儿遗传病 05.11 小儿免疫 19. 其他 05.12 小儿营养不良性疾 病防治 05.13 其他 ? 人员情况?职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 妇女保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 ? ? ? ? ? 儿童保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 ? 婚检专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 ? 女男女男女男女男女男? 妇产科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 助产士 儿科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 ? 遗传科室 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 ? 泌尿专........