DOC《（ )安全生产合格证书遗失补办申请表》

( )安全生产合格证书遗失补办申请表 填表日期: 年月日姓名性别照片 身份证号码 联系电话 工作单位 单位电话 证书类别 证书编号 原发证日期 年月日有效期至 年月日申请事项 本人因遗失证书,特申请补办.

申请人:日期: 年月日受理单位 初步核查情况 经核查,同志持有证书属实. 经办人: 日期: 年月日本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实. 签字: 日期: 年月日您还须提交以下纸质材料:

1、身份证(需提交本人签名的身份证复印件一份,并须出示原件核对);

2、彩色白底免冠1寸照片(需提交原件两份,需标注姓名,须提交电子版文件);