DOC《特种设备作业人员复审申请表》

特种设备作业人员复审申请表 姓名性别照片 通信地址 学历邮政编码 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审作业项目(代号) 证书编号 首次领证日期 是否委托考试机构申请办理复审手续: 是否用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 工作 简历 安全 教育 和 培训 情况 复审 材料 《特种设备作业人员证》(原件) 持证期间安全教育和培训证明 持证期间从事该持证项目的证明 体检证明 没有违章作业等不良记录的证明 其他 声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责.

申请人(签字)年月日注:"安全教育和培训证明、实习证明"由用人单位或者专业培训机构出具,"没有违章作业等不良记录证明"由领证时(指首次复审)或者上次复审以来的用人单位出具 特种设备作业人员安全教育培训及工作证明 申请人姓名 性别单位作业项目 安全教育和培训记录 培训时间 培训内容 课时年月日至年月日法律法规教育 事故案例警示教育 事故应急措施教育 安全技术规范等 共计________课时 工作记录持证项目工作时间年月日―年月日年月日―年月日用人单位证明: 该同志所从事持证项目的作业时间未间断超过1年;

该同志从事持证项目的作业期间没有违章作业等不良记录;

该同志身体状况能适应所申请考核项目的需要. 用人单位(章) 年月日注:此表由用人单位出具,用人单位不得向考试机构提供虚假证明. 持证期间从事该持证项目的证明 同志是我单位电梯安全管理人员,自年月日获得电梯安全管理员资格证书至今,一直从事持证项目的管理工作,从未间断.特此证明. 单位(公章) 年月日证明同志是单位电梯安全管理员,该同志从事持证项目的作业期间没有违章作业等不良记录,特此证明. 单位(公章): 年月日电梯安全管理员继续教育记录表 时间 地点 授课内容 课时 授课人 签到 电梯基础知识 电梯安全管理 法律知识 电梯事故应急救援及事故调查、处理方法 单位:(公章)