DOC《附件4 河南省护士注册健康体检表》

附件4 河南省护士注册健康体检表 姓名性别出生年月 照片 身份证号 联系电话 工作单位(毕业院校) 请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负.

(在每一项后面打√) 精神病 有无 癫痫病 有无 癔症 有无 严重的神经官能症 有无 吸食、注射毒品史 有无 严重的心脏病、心肌病 有无 慢性肾炎 有无 尿毒症 有无 传染性疾病 有无 影响肢体活动的神经系统疾病 有无 内科血压 / mmHg 心脏 医师意见 签名 呼吸系统 腹部器官 神经系统 其他 外科身高 cm 体重 Kg 医师意见 签名 皮肤 颈部 脊柱 四肢关节 肛门生殖器 其他 眼科裸眼视力 右 矫正视力 右 色觉功能 医师意见 签名 左左眼底 其他 耳鼻喉科听力 左耳 米 右耳 米 医师意见 签名 唇腭 嗅觉 耳鼻咽喉 其他 心电图检查 医师签名: 胸部X线检查 医师签名: 腹部超声检查 医师签名: 化验单粘贴处 (必查项目:血常规、肝功能、肾功能) 主检医师签字:体检医院公章 年月日