DOC《健康体检表》

健康体检表 ? 姓名?性别 ? 出生日期 ? 近期 1寸免冠 正面半身 彩色照片 (加盖体检医院公章) 身份证号 工作单位 ? 出生地?民族?婚否 ? 既往病史 ? 家族史? ? 眼 裸眼视力 ? ? 左???右?医师意见: ? ? ? 签名: 矫正视力 ? ? 眼疾? ? 色觉? ? 耳鼻喉听力?左??右?医师意见: ? ? ? ? ? ? 签名: 耳疾? ? 鼻及鼻窦 ? ? 嗅觉? 咽? 喉? 口腔粘膜?医师意见: ? ? 签名: 牙及牙龈 ? 舌? ? 内??科呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 /mHg 医师意见: ? ? ? ? ? ? ? ? ? 签名: 发育及营养 ? 神经及精神 ? 肺及呼吸道 ? 心脏及血管 ? 肝、脾、双肾 ? 腹部包块 ? 其他? ? ? 外?科身高厘米 体重千克 医师意见: ? ? ? ? ? ? 签名: 皮肤?淋巴结 ? 头、颈?甲状腺 ? 脊柱?四肢 ? 肛门?生殖器 ? 其他? ? ? 辅助检查结果 胸片?医师签名: 心电图 ? 医师签名: 肝功能 ? 检验师签名: 乙肝两对半 ? 检验师签名: 血常规 ? 血型 ? 检验师签名: 尿常规 ? 检验师签名: ? 体?检?结?果结果:(请在以下项目序号前打"√"表示选定该项体检结果) ①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病 ? ④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病 ? 说明:

一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用"√"表示:

1、心血管病

2、脑血管病

3、慢性呼吸系统病

4、慢性消化系统病

5、慢性肾炎

6、结核病

7、神经或精神疾病

8、糖尿病

9、其他

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明: ? ? ? 体检医院盖章 体检日期: 年月日医师签名:填表日期: 年月日执业机构意见 ? ? ? 执业机构盖章 ? 负责人签名:填表日期: 年月日