DOC《附件1:》

附件1: 常熟市2013年65岁以上老年人免费健康体检安排表 镇名 65岁以上老年人数 企业退休纳入社会化管理65岁以上老年人数 应参加体检数 承办体检单位 虞山镇

41809 17075

24734 辖区内社区卫生服务中心(卫生院) 服装城

990 946

44 按就近方便原则委托社区卫生服务中心(卫生院) 虞山尚湖旅游度假区

4302 2278

2024 按就近方便原则委托社区卫生服务中心(卫生院) 东南街道办事处

2420 745

1675 按就近方便原则委托社区卫生服务中心(卫生院) 古里镇

12228 1710

10518 辖区内社区卫生服务中心(卫生院) 沙家浜镇

6747 1457

5290 辖区内社区卫生服务中心(卫生院) 尚湖镇

12746 1209

11537 辖区内社区卫生服务中心(卫生院) 碧溪新区

20925 3129

17796 辖区内社区卫生服务中心(卫生院) 梅李镇

14613 2086

12527 辖区内社区卫生服务中心(卫生院) 海虞镇

16449 2251

14198 辖区内社区卫生服务中心(卫生院) 辛庄镇

13143 649

12494 辖区内社区卫生服务中心(卫生院) 支塘镇

12994 985

12009 辖区内社区卫生服务中心(卫生院) 董浜镇

11434 1028

10406 辖区内社区卫生服务中心(卫生院) 合计

170800 35548

135252 辖区内社区卫生服务中心(卫生院) 说明: 2013年65岁以上老年人为1947年12月31日前出生人员.

本表65岁以上老年人数由市民政局提供,纳入社会化管理的65岁以上老年人数由人力资源和社会保障局提供. 附件2: 常熟市65岁以上老年人免费健康体检表 编号: 体检单位:体检时间: 月日姓名性别 保险类别 城保 农保 其他 联系电话 住址镇(区) 村组身份证号码 既往史 1.无2.高血压 3.糖尿病 4.冠心病 5.慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7.脑卒中 8.重性精神疾病 9.结核病 10.肝炎 11.其他法定传染病 12职业病 13其他 /////// 家族史 内容检查项目医生签名 症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 ///////// 一般状况体温℃脉率次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血压左侧/mmHg 右侧/mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm 体质指数 (BMI) Kg/m2 老年人生活自理能力评估

1 可自理(0~3分) 2轻度依赖(4~8分)

3 中度依赖(9~18分)

4 不能自理(≥19分) 评估事项 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 评分 进餐:使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动 独立完成 (0) ― (0) 需要协助 (3) 完全需要帮助(5) 梳洗:梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动 独立完成 (0) 洗澡需协助 (1) 协助下能完成 (3) 完全需要帮助(7) 穿衣:穿衣裤、袜子、鞋子等活动 独立完成 (0) ― (0) 需要协助 (3) 完全需要帮助(5) 如厕:小便、大便等活动及自控 不需协助 (0) 偶尔失禁 (1) 经常失禁 (5) 完全失禁 (10) 活动:站立、室内行走、上下楼梯、户外活动 独立完成 (0) 借助较小外力 (1) 借助较大外力 (5) 卧床不起 (10) 生活方式体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 // 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 日吸烟量 平均 支 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 目前主要用药情况 药物名称 开始用药时间 服药依从性 规律 间断 不服药 脏器功能口腔齿列 1正常 2缺齿 ( 有无) 3义齿(假牙)( 有无) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 听力1听见 2听力下降 3无法听见 皮肤1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺 桶状胸:1否 2是 呼吸音:1正常 2异常 罗音:1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心脏心率 次/分钟 心律:1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音:1无 2有 腹部压痛:1无 2有 ;