XLS《医疗机构》

附件1 无锡市社会医疗保险定点医疗机构考核评分标准 ,,

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内容 , 考核要求 , 标准分 , 评分标准 , 实得分

一、综合管理(20分) , 1.

必须建立健全医保管理组织系统,有院领导分管,专设医保负责人和工作人员,有明确的岗位责任制,职能发挥正常;

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1 , 无负责人扣1分,职能不能正常发挥扣1分. , , 2.健全与基本医疗保险管理相适应的内部管理、培训制度,有相应的落实措施和落实情况记录;

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1 , 无制度扣0.5分,无落实记录扣0.5分. , , 3.主动准确宣传、解释医保政策,在本单位显要位置设置医保专用的政策宣传栏、服务窗口;

采取多种形式宣传医保政策,按经办机构规定发放医保宣传资料;

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1 , 无政策宣传栏扣1分,服务窗口标识不明确扣1分. , , 4.应按规定进行参保门诊病人、住院病人满意度调查,采取召开座谈会等措施,对执行医保政策、服务质量和收费等情况进行社会监督.住院病人对医疗服务的满意度≥90%,门诊病人满意度≥90%;

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2 , 病人满意度低于90%扣1分,低于80%扣2分. , , 5.不得以医疗保险定点机构的名义进行现金、礼券、生活用品等优惠回馈活动;

不得借方便参保人员就诊等理由,集中收取参保人员的社会保障卡(住院除外);

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4 , 年内每查实一次扣4分,并按规定处理. , , 6.应按要求及时领取、报送相关资料,对于布置的工作,应按相关要求在规定时限内完成;

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1 , 不按要求完成工作的每次扣1分,对布置的工作不按时完成的,每次扣0.5分. , , 7.应建立完善价格公示制、查询制、费用清单制,提高收费透明度,按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法(试行)》规定向社会公开医疗卫生服务有关信息;

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2 , 无价格公示的扣1分,不提供费用清单的扣1分. , , 8.法人、营业地点等医疗机构基本资料变更、新开展医疗项目应按规定进行备案登记. ,

1 , 未按照规定对营业地点、法人变更进行备案的,每项扣1分,对新开展医疗项目等未进行备案的,扣1分,并按规定处理. , , 9.应做好外地参保人员在我市就医服务,并做好费用结算等其他相关服务;

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2 , 异地就医人员结算失败时,医院医保办应及时与中心网上沟通,推诿参保病人的,每查实一次扣0.5分. , , 10.医疗机构应设置医保投诉箱,公示咨询监督投诉电话,妥善处理参保人员投诉. ,

5 , 无投诉箱扣1分,未公示咨询投诉监督电话扣1分,年内参保人员合理投诉每一例扣1分,扣完为止. ,

二、就医管理(30分) , 1.参保职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时,应认真核对人、证、卡相符情况,杜绝冒名就诊和冒名住院现象;

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2 , 冒名就医造成基金损失的,查实一次扣1分,扣完为止,并按规定处理. , , 2.应严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费,不得诱导并提供过度医疗服务. ,

4 , 违反四合理原则、过度治疗查实每项每次扣1分,并按规定处理. , , 3.应识别基本医疗保险基金支付范围,对因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、蓄意违章、交通事故、医疗事故、工伤生育和违反法律法规规定的其他情形发生的费用以及其它基本医疗保险规定基金不予支付的诊疗服务项目,不得纳入基本医疗保险划卡结算范围. ,