DOC《附件5:》

11 产品自提请备案以来其他省市最低中标价格的中标通知书或挂网截图 复印件 产品自提请备案以来在国内其他省区市采购的最低中标价格,须提供中标通知书、销售发票复印件或挂网截图.各企业对上报数据真实性负责,若发现上报数据虚假,将按照有关规定处理.

12 产品自提请备案以来在内蒙古医疗机构供货价格 复印件 须提供向县及县级以上医疗机构出具的发票.

13 其他证明文件 复印件 非必须提供 备注:(1)申报材料统一使用A4纸. (2)申报材料应清晰完整,并逐页加盖单位公章. (3)提交的所有文件材料及往来函电均使用中文.外文原件资料需提供相应的中文翻译文本并经公证部门公证. (4)申报材料必须按照要求胶装成册,材料不符合要求的,经办机构有权拒绝接收. 附件5―1: 内蒙古自治区 医疗机构医用耗材阳光采购 企业资质材料 (本表由计算机自动生成) (NMGGZHCYGCG-BCBM-2) 企业名称: 企业用户名: 附件5―2: 企业信息审核表(本表由计算机自动生成)

一、企业基本信息(自治区工商部门审核) 企业名称 营业执照注册号 企业类型 住所 注册资金(万元) 法定代表人 营业期限 自至经营范围 2015年度资产总额(万元) 2015年度主营业务收入(万元) 审核人 网上初审人 网上复审人

二、企业基本信息(自治区食药监部门审核) 生产许可证编号 企业名称 注册地址 生产地址 法定代表人 企业负责人 许可证颁发日期 许可证有效期至 生产范围 经营许可证编号(代理企业填) 企业名称 注册地址 仓库地址 法定代表人 企业负责人 质量管理人 许可证颁发日期 许可证有效期至 经营范围 生产企业的委托授权书或总代理协议等证明材料 有无企业出具的参加阳光采购活动前2年无违法违规声明 有无地市级以上食药监部门出具的无违法违规证明 有无审核人 网上初审人 网上复审人

三、企业相关资料信息(自治区药采中心审核) 组织机构代码 代码证有效期至 企业法定代表人授权书 有无报名承诺书 有无供货承诺书 有无报名产品历史销售价格承诺书 有无报名产品汇总表 有无报名产品分表 有无法定代表人 电话 被授权人 电话 手机 传真 手机 传真 电子邮箱 电子邮箱 企业其他相关信息 审核人 网上初审人 网上复审人 附件5―3: 内蒙古自治区医疗机构医用耗材阳光采购 企业法定代表人授权书 内蒙古自治区药品器械集中采购服务中心: 本授权书声明:注册于 (企业地址)的 (企业名称)法定代表人的姓名)代表本企业授权我单位 (被授权人的姓名、身份证号)为企业的唯一合法代理人,参与内蒙古自治区医疗机构医用耗材阳光采购活动,以本企业名义处理一切与之有关的事务. 并承诺: 被授权人参与内蒙古自治区医疗机构医用耗材阳光采购活动的所有行为均代表我企业,被授权人造成的一切后果,均由我企业承担. 本授权书于 年月日签字生效,特此声明. 法定代表人签字(盖章)联系

电话: 被授权人签字(盖章)联系

电话: 注:身份证粘贴处要加盖企业公章 附件5―4: 内蒙古自治区医疗机构医用耗材阳光采购企业补充报名承诺书 内蒙古自治区药品器械集中采购服务中心: 我公司自愿参加内蒙古自治区医疗机构医用耗材阳光采购,在整个采购过程中,我公司做出如下承诺: 1.保证遵守国家有关法律、法规和《内蒙古自治区医疗机构高值医用耗材阳光采购管理办法》及其他挂网文件的相关规定. 2.保证所提供的资质证明文件真实、合法、完整,并愿承担因资质证明文件的缺陷所蒙受的全部经济损失及承担相应的法律责任.按要求制作资质材料,并完整录入真实有效的企业、产品、价格信息.提供的所有材料均真实、有效,如提供虚假材料或隐匿不报,愿意接受相应处罚. 3.保证按要求提供的产品价格是真实、有效的,并愿承担由此价格不实造成的后果. 4.若我公司产品挂网,按照 公平公正、互惠互利 的原则积极与医疗机构开展阳光采购,签订《购销合同》和《医疗卫生机构医药产品廉洁购销合同》;