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(一) 产品名称:产品编号:第至目录编码 品牌(商品名) 规格型号 产品材质 最小计量单位 最小包装单位 最小包装数量 产品类别 国产 进口 国外生产企业名称 中文: 英文: 国外生产企业的委托授权书或总代理协议等证明有效期 医疗器械注册证及认可表或注册登记表信息 注册名称 注册号 生产者名称 生产者地址 批准日期 有效期 产品标准 性能结构及组成 适用范围 进口产品注册代理 进口产品售后服务机构 备注 海关报关单 有无报关单号 有无外购件 有无相关资质证明材料是否合格 合格 不合格 产品检验报告 检测机构 报告单号 进口产品入境货物检验检疫证明 有无 国家有特殊强制性规定的产品相应证书或证明材料 有无医疗器械质量管理体系证书 有无说明书 有无实物图片 有无审核结论 药监部门审核人(签字)盖章 网上初审人 网上复审人 内蒙古自治区医用耗材阳光采购 同一注册证价格相同产品信息审核表

(二) 产品名称:产品编号:第至2008年原卫生部或2012年内蒙古集中采购中标情况 中标 未中标 中标价格(元) 2016年以来国内其他省份中标(挂网)价格信息 省份 中标(挂网)价格(元) 年份 省份 中标(挂网)价格(元) 年份 全国最低中标价格(元) 最低价中标地区 全国最低供货价格(元) 最低价供货地区 2016年以来内蒙古自治区内医疗机构稳定的采购价格 医疗机构名称 采购价格(元) 采购年份 医疗机构名称 采购价格(元) 采购年份 内蒙古最低供货价格(元) 内蒙古最低价供货医疗机构 最低市场零售价格(元) 审核人 网上初审人 网上复审人 附件5-8-2:(网上填报完成后直接打印) 内蒙古自治区医用耗材阳光采购 同一注册证价格相同拆分产品信息审核表 产品基本信息 分类目录编码 分类目录名称 产品编码 产品名称 品牌(商品名) 产品材质 型号规格 最小包装单位 最小包装数量 产品有效期 产地 国外生产企业名称 中文: 英文: 代理企业名称 产品检测报告 检测机构 报告单号 产品说明书 有无产品实物图片 有无产品价格信息 提请备案以来全国最低供货价格 元 供货地区 全国最低中标(挂网)价格 元 中标省份 中标年份 提请备案以来内蒙古 最低供货价格 元 供应医疗机构名称 供应年份 审核人 网上初审人 网上复审人 此页提供 医疗器械注册证及认可表或注册登记表复印件 (复印件请使用A4纸) 此页提供 海关报关单复印件 (复印件请使用A4纸) 此页提供 若有外购件,请提供外购件名称 及相关资质证明材料复印件 (复印件请使用A4纸) 此页提供 产品注册检验报告书复印件 (复印件请使用A4纸) 此页提供 进口产品入境货物检验检疫证明复印件 (复印件请使用A4纸) 此页提供 国家有特殊强制性规定的产品 相应证书或证明材料复印件 (复印件请使用A4纸) 此页提供 医疗器械质量管理体系 (YY/T 0287-2003/ISO13485:2003)证书 (复印件请使用A4纸) 此页提供 说明书原件或复印件 (不同规格型号产品分别提供,复印件请使用A4纸) 此页提供 产品外包装及实物图片原件或复印件 (不同规格型号产品分别提供,请使用A4纸) 示例: 此页提供 企业认为需要提供的其他材料 (复印件请使用A4纸) 此页提供 原卫生部中标通知书(2014年项目) 2012年内蒙古自治区集中采购入围通知书 或网站截图(2015年项目) (复印件请使用A4纸) 此页提供 若产品在国内其他省份中标,提供通知书或网站截图 (复印件请使用A4纸) 此页提供 若产品在内蒙古自治区有销售,提供销售发票 (复印件请使用A4纸) ........