DOC《中共江苏省委组织部》

二、申报书中有关栏目需选择填写的,请在相应的 内打 √ .

三、申报书内容要逐项填写,实际内容不发生的,请注明 无 .有字数限制的,应严格控制在限定字数以内.

四、本申报书一式三份,与其他申报材料合订成册.

一、自主创业博士基本情况 姓名性别出生日期 照片学历学位专业职称国籍执业资格 身份证或护照号 本人联系电话 博士毕业院校 博士毕业时间 是否海外留学回国人员 是否来苏创(领)办企业时间 来苏创(领)办企业前学习或工作地区 来苏创(领)办企业前学习或工作单位 学习(从高中起)和工作经历 起止时间 学校或工作单位 本人身份 (职务) 取得学历(学位)和执业资格情况 证书名称 发证机关 发证时间

1、

2、

3、

4、 在苏实施创业的科技成果所拥有的自主知识产权情况 名称专利或软件著作权号 本人权益

1、

2、

3、

4、 本人学习、工作、创业的经历及有关业绩 (限500字)

二、创(领)办企业基本情况 企业名称 法定代表人 注册资金 万元 企业拥有创新平台 企业院士工作站 博士后科研工作站 研究生工作站 技术中心 工程中心 工程技术研究中心 其它 企业所属 产业领域 新能源 新材料 生物技术和新医药 节能环保 软件和服务外包 物联网和新一代信息技术 电子信息 光机电一体化 现代农业 文化产业 其它 所处创新创业载体 高层次人才创新创业基地 高新技术产业开发区(园) 高新技术特色产业基地 高新技术创业服务中心 大学科技园 软件园 留学人员创业园 科技创业园 其它 (上述载体均需省级以上) 是否获省科技成果转化项目资助 是否获资助年份 资助金额(万元) 是否为国家 千人计划 、省 双创计划 人才所创(领)办是否 千人计划 人才姓名 双创计划 人才姓名 企业职工数 其中(单位:人) 研究生 本科 大专及以下 公司股本结 构 总股本 资金(万元) 申报对象资金投入(万元) 知识产权作 价 (万元) 风险投资公司投资 风险投资公司名称 投资金额 持股比例 万元 % 万元 % 万元 % 其它投资金额 占公司总股本比例 万元 % 总资产 万元 贷款总额 万元 信用等级 近三年来承担市级以上科技计划项目情况 项目名称及编号 立项批准部门

1、

2、

3、 高新技术产品获奖情况 产品名称 奖项名称 获奖时间 颁奖部门

1、

2、

3、 科技投入与效益情况 2010年2011年(预计) 销售收入 万元 万元 实现利税 万元 万元 研发投入 万元 万元

三、创新创业计划书简要介绍 (主要介绍本人的创业设想与愿景,介绍创办企业特有关键技术和产品的特点、水平和优势,市场定位与行销策略等.限1000字) 创业博士本人签字:企业盖章 年月日

四、推荐意见 县(市、区)科技局或人力资源社会保障局推荐意 见盖章年月日县(市、区)人才工作领导小组办公室意见 盖章年月日省辖市科技局或人力资源社会保障局推荐意见 盖章年月日省辖市人才工作领导 小组办公室 意见盖章年月日江苏省 企业博士集聚计划 申报书 (企业创新类) 申请人姓名 所在企业名称(盖章) 所在地区市县(市、区) 单位地址联系人电话 申报日期年月日江苏省人才工作领导小组办公室 二一一年制 填表须知

一、本申报书适用于企业创新类博士填写.