DOC《事项编码：AJ-xk-003》

(十)表

10、易制毒化学品仓储设施情况表 填写生产、经营单位的易制毒化学品仓储设施有关的情况. (十一)表

11、污染物处理设施情况表 填写易制毒化学品生产过程中产生的污染物的处理设施情况. (十二)表

12、易制毒化学品管理制度情况表 填写本单位各易制毒化学品管理制度的要点,如名称、目录等. 表

1、申请单位基本情况表 申请 单位基本情况 名称 地址 邮政编码 电子邮箱 原许可证(备案证明)编号 法定代表人或主要负责人 企业类型 成立日期 从业人员人数 技术/销售、管理人员人数 上年固定资产净值(万元) 上年销售收入(万元) 仅经营单位填写 经营场所 地址 产权 储存设施 地址 产权 储存能力(吨) 申请单位意见 本单位在申请书中所填内容是真实的,并对此及其后果负责. 主要负责人(签字)公章) 年月日表

2、生产 申请表 序号 产品名称 产量(吨/年) 主要流向 备注 现有生产能力(吨/年) 上年度产量(吨) 注:第一类非药品类易制毒化学品生产单位,在标识 许可 的方框中打 √ ;

第

二、三类非药品类易制毒化学品生产单位,在标识 备案 的方框中打 √ . 表

3、经营 申请表 序号 品名 销售量(吨/年) 主要流向 备注 上年度销售量(吨) 经营方式 注:第一类非药品类易制毒化学品经营单位,在标识 许可 的方框中打 √ ;

第

二、三类非药品类易制毒化学品经营单位,在标识 备案 的方框中打 √ . 表

4、变更申请表 内容 事项 变更前 变更后 备注 法定代表人或主要负责人 单位名称 地址许可范围变更 序号 变更前 变更后 备注 品名 数量(吨/年) 主要流向 品名 数量(吨/年) 主要流向 表

5、审查意见表 审查意见 证书颁发部门意见 负责人(签字)公章) 年月日表

6、提交材料清单 序号 提交材料名称 备注 表

7、生产单位生产条件情况表 序号 生产条件要素 内容 提交材料编号

1 工商营业执照编号及主要生产范围

2 危险化学品安全生产许可证编号及危险化学品登记证编号

3 环境突发事件应急预案结构情况

4 易制毒化学品主要生产工艺、设备及流程方框图

5 单位生产组织结构图,主要生产、技术岗位名称、数量,各级、各部门安全生产责任制,岗位安全生产操作管理制度等情况 6........