DOC《[ 2018版》

1、 类别编号、类别名称、品种明细按照《食品生产许可分类目录》《保健食品生产许可分 类目录》填写.

2、 每个类别名称填写一行.每个类别名称涉及多个品种明细、食品安全标准或注册号/备 案号的,中间用 ;

分割.

3、 申请人应具有食品安全标准文本,并在现场核查时提供.

4、 婴幼儿配方乳粉、特殊医学用途配方食品、保健食品应填写注册号/备案号.其中,保 健食品属于委托生产的,要在注册号/备案号后注明委托方名称、地址. A3 食品生产许可证及许可品种明细表 食品生产许可证 食品生产许可明 注: 食品生产许可证及品种明细表由辽宁省食品生产许可审批系统自动推送,无需申请人提供. A4 食品安全管理及专业技术人员表 序号 姓名身份证号职务文化程度 所学专业 注:

1、在食品安全管理人员姓名前加 * 号.

2、文化程度:填写博士(含以上)、硕士、本科、大专、高中(及以下) A5 食品生产加工场所信息表 序号 各生产场点、工艺、工序名称 生产场点、工艺、工序所在地 注: 本表所报工序必须覆盖审查细则(注册工艺)规定的各工艺要求. A6 食品生产主要设备、设施清单 序号设备设施名称规格/型号数量A7 食品生产主要检验仪器清单 序号检验仪器名称精度等级数量A8 食品安全管理制度清单 序号 食品安全管理制度名称文本编号

1 进货查验记录管理制度

2 生产过程控制管理制度

3 出场检验记录管理制度

4 食品安全自查管理制度

5 从业人员健康管理制度

6 不安全食品召回管理制度

7 食品安全事故处置管理制度

8 其他制度(名称) (注:按实际名称填写) A9 申请人声明 本申请人按照《食品生产许可管理办法》等有关规定 提出食品生产许可申请,特作如下声明: 本申请人按照有关规定提供了全部申请材料.具 体申请材料详见目录. 本申请人提供的申请材料真实有效,复印件与原 件相符.存在虚假材料的,愿意承担相应的法律责任. 本申请人可以通过手机、电脑网络接收许可机关 发送的有关许可办理情况的通知和电子文书. 本申请人的生产条件与原食品生产许可核准时的 生产条件相比未发生变化. 法定代表(负责)人(签字或盖章): 年月日注:

1、在许可变更或延续时拟申请免于现场核查的,需有第四项声明.生产条 件已变化的,制作声明书时应将第四项删除.

2、制作电子文档,可由法人代表(负责人)在此声明书上签字或盖章,再 以图片方式制成电子文档;

也可以通过在线扫描二维码的方式手写签名. ........