DOC《附件》

2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾

5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 ///// 生活环境* 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 饮水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 厕所 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 禽畜栏 1单设 2室内 3室外 填表说明 1.本表用于居民首次建立健康档案时填写.如果居民的个人信息有所变动,可在原条目处修改,并注明修改时间. 2.性别:按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别. 3.出生日期:根据居民身份证的出生日期,按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写,如19490101. 4.工作单位:应填写目前所在工作单位的全称.离退休者填写最后工作单位的全称;

下岗待业或无工作经历者须具体注明. 5.联系人姓名:填写与建档对象关系紧密的亲友姓名. 6.民族:少数民族应填写全称,如彝族、回族等. 7.血型:在前一个 内填写与ABO血型对应编号的数字;

在后一个 内填写是否为 RH阴性 对应编号的数字. 8.文化程度:指截至建档时间,本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历. 9.药物过敏史:表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏,如有其他药物过敏,请在其他栏中写明名称,可以多选. 10.既往史:包括疾病史、手术史、外伤史和输血史. (1)疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病,包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病,并写明确诊时间,如有恶性肿瘤,请写明具体的部位或疾病名称,如有职业病,请填写具体名称.对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据,有病史卡的以卡上的疾病名称为准,没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的.可以多选. (2)手术 填写曾经接受过的手术治疗.如有,应填写具体手术名称和手术时间. (3)外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历.如有,应填写具体外伤名称和发生时间. (4)输血 填写曾经接受过的输血情况.如有,应填写具体输血原因和发生时间. 11.家族史:指直系亲属(父亲、母亲、兄弟姐妹、子女)中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状.有则选择具体疾病名称对应编号的数字,没有列出的请在 上写明.可以多选. 12.生活环境:农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项. 附件4 健康体检表 姓名:编号- 体检日期 年月日责任医生 内容检查项目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 ///////// 一般状况体温℃脉率次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血压左侧/mmHg 右侧/mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm 体质指数(BMI) Kg/m2 老年人健康状态自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 老年人生活自理能力自我评估*

1 可自理(0~3分) 2轻度依赖(4~8分)

3 中度依赖(9~18分)

4 不能自理(≥19分) 老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性, 简易智力状态检查,总分 老年人 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性, 老年人抑郁评分检查,总分 生活方式体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 // 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 日吸烟量 平均 支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量 平均 两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒,戒酒年龄: 岁 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 5其他 /// 职业病危害因素接触史 1无 2有(工种 从业时间 ........