吉林省医疗机构制剂价格申报表 填报单位:填报日期: 品名 ? 计量单位 ? 规格 ? 计划产量 ? ? 材料消耗定额成本 制剂成本 原材料及辅助材料名称 规格 单位 定额用量 单价 金额 项目 单位成本 总成本 制剂成本 原材料 ? ? 辅助材料 ? ? 包装材料 ? ? 燃料动力 ? ? 直接工资 ? ? 制造费 ? ? 其他直接费用 ? ? 应分摊费用 药房人员工资 ? ? 其他分摊费用 ? ? 完全成本 ? ? 利润 ? ? 零售价格 ? ? 备注:生产周期 天 填表人:联系
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