DOC《母婴保健技术服务机构执业许可行政审批流程图》

母婴保健技术服务机构执业许可行政审批流程图 (法定办结时限:20个工作日;

承诺办结时限:10个工作日) 广西壮族自治区 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 南宁市XXX卫生院 (章) 法定代表人 张三 (章) 登记号 机构性质 非营利性医疗机构 申请日期 20XX年XX 月XX日 批准文号 字(第号南宁市青秀区卫生健康局印制 填表说明

1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用.

2、医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写.

3、《医疗保健机构简况》 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个.

4、《医疗保健机构简况》 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个.

5、《医疗保健机构简况》 服务对象 填写要求同4.

6、《医疗保健机构简况》 法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;

医疗保健机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名.

7、《医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表》 在科室设置情况表的内用划 √ 方式填报.

8、《医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表》 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;

未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级服务科目;

未开展的服务科目不必填报.

9、《人员情况》 在每项空格中填写相应项目的人数.

10、《人员情况》 人员情况除检验、护理、医技科室外,只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员.

11、《母婴保健技术服务仪器设备情况》 设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准,逐项填写. 申请表申请技术服务项目 婚前医学检查 ?结扎手术、终止妊娠手术 ?助产技术 ?放取宫内节育器技术 其他 提交文件目录: (1)医疗保健机构简况登记表;

(2)科室设置情况登记表;

(3)有关人员情况登记表;

(4)主要仪器设备名录清单;

(5)业务用房平面图;

(6)规章制度和技术操作规程;

(7)《医疗机构执业许可证》复印件及副本 (8)有关执业人员名录及《母婴保健技术考核合格证书》;

(9)《医师执业证书》、《护士执业证书》;

(10)卫生行政部门要求提供的其他材料. 申请单位保证书 本申报单位保证:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法.如有不实之处,我单位愿负相应法律责任, 并承担由此造成的一切后果. 申请单位(盖章)法定代表人签字:张三 年月日20XX年XX月XX日 医疗保健机构简况 机构名称 南宁市XXX卫生院 机构评审批准等级: 级等登记号(医疗机构代码) 所有制形式(1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 (2) 隶属 关系 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区 (盟)属(4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属(6)街道办事处属 (7)乡(镇)属(8)村属 (9)其他 (5) 主管单位名称 南宁市青秀区卫计局 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 (1) 机构地址 南宁市青秀区刘圩镇XXX路XX号 电话 138XXXXXXXX 传真 邮政编码 法定代表人 姓名 张三 性别 ?男女 主要负责人 姓名 李四 性别 ?男女 出生年月1974年3月 专业 出生年月 1984年6月 专业 职务 职称 职务业务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 社区母婴保健 门诊 (住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 32张 备注 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 申请单位:开展的诊疗科目请在前划 √ ,不开展的打 代码诊疗科目 备注?01. 01.01 01.02 01.03 01.04 01.05 01.06 01.07 ?02. 02.01 02.02 02.03 02.04 02.05 02.06 02.07 03. 03.01 03.02 04. (04.01 ?04.02 (04.03 04.04 04.05 04.06 05. 05.0l 05.02 05.03 05.04 05.05 05.06 妇女保健科 青春期保健 围产期保健 更年期保健 妇女心理行为 妇女营养 女职工职业保健 其他 儿童保健科 集体儿童保健 儿童生长发育 儿童营养 儿童心理行为 儿童五官保健 儿童康复 其他 婚检专科 男性婚检 女性婚检 妇产科 妇科 产科 计划生育 内分泌 生殖健康 其他 儿科 新生儿急救 小儿传染病 小儿消化 小儿呼吸 小儿心脏病 小儿肾病 代码诊疗科目 备注05.07 05.08 05.09 05.10 05.11 05.12 05.13 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13. 14. 15.. 15.01 15.02 15.03 15.04 15.05 15.06 16. 17. 17..01 (17.02 17.03 17.04 17.05 17.06 18. 19. 小儿血液病 小儿神经病学 小儿内分泌 小儿遗传病 小儿免疫 小儿营养不良性疾病防治 其它 内科 外科 眼科 耳鼻咽喉科 口腔科 皮肤科 精神科 传染科 麻醉科(手术室) 医学检验科 常规检验 生化检验 内分泌检验 临床免疫 遗传检验:细胞检验、分子检验 其它 病理科 医学影像科 X线诊断专业 超声诊断专业 心电诊断专业 脑电及脑血流图诊断专业 神经肌肉电图专业 其它 中医科 其它 人员情况申请单位: 职工总数