DOC《附件》

电话:填表日期:年月日 填报说明:1.本卡报告单位为承担职业病诊断的医疗卫生机构和用人单位. 2.尘肺病新病例、晋期诊断病例由依法承担职业病诊断的医疗卫生机构报告,在作出诊断15天内填卡网上直报.职业病死亡病例由用人单位或死亡者近亲属向本行政区域内职业病防治机构报告,由职业病防治机构进行网络报告.疑难转诊病例一律由确诊单位进行报告. 3.同年度4月、7月、10月和下一年度1月10日之前完成上一个季度数据的汇总统计分析. 4.*收集尘肺病人的合并症信息进行填报. 附表2 (十四)职业病报告卡 (不含职业性尘肺病、放射性疾病) 20___年 表号:卫计统46-2表 制表机关:国家卫生计生委 批准机关:国家统计局 批准文号:国统制[2015]166 号 有效期至:2017年12月 姓名:身份证号:联系

电话: 卡片 序号 省(自治区、直辖市)地(市)县乡镇 用人单位基本信息 名称组织机构代码( 通讯地址邮编 联系人电话 经济类型 行业 企业规模 1大型( 2中型( 3小型( 4微型( 5不详( 性别 1男( 2女( 出生日期 年月日职业病种类 具体病名 中毒事故编码 同时临床中毒人数 其中职业中毒确诊人数 接触时间 天 小时 分 (适用于专业工龄不足1个月者的急性职业病患者) 统计工种 专业工龄 年 月日 发生日期 年月日诊断日期 年月日死亡日期 年月日诊断单位(盖章): 单位负责人: 填表人: 填表人联系

电话:填表日期:年月日 填报说明:1.填报单位为承担职业病诊断的医疗卫生机构. 2.急性职业病病例确诊1天内,慢性职业中毒和其他职业病确诊15天内,由承担职业病诊断的医疗卫生机构进行网络报告. 3.同年度4月、7月、10月和下一年度1月10日之前完成上一个季度数据的汇总统计分析. 附表3 (十五)职业病诊断、鉴定相关信息报告卡 20___年 表号:卫计统46-3表 制表机关:国家卫生计生委 批准机关:国家统计局 批准文号:国统制[2015]166 号 有效期至:2017年12月

一、机构基本信息 1.通讯地址 2.邮编 3.法定代表人 4.电话 5.机构性质:职业病诊断机构(鉴定组织( 6.组织机构代码

二、职业病诊断情况(职业病诊断机构填写) 接诊人数: 确诊病例数: 转诊病例数: 排除例数: 其中:仅给出医学意见建议的例数: (1)排除与职业有害因素接触有关,建议到相关学科就诊: (2)不能排除和职业有害因素接触有关,建议复查:

三、职业病鉴定情况(职业病鉴定组织填写)

(一)首次鉴定(市级鉴定) 职业病病名 申请例数 受理例数 与诊断结论不一致的例数

(二)再次鉴定(省级鉴定) 职业病病名 申请例数 受理例数 与诊断结论不一致的例数 与首次鉴定结论不一致的例数 填表单位(签章):单位负责人:填表人: 填表人联系

电话:填表日期:年月日 填报说明:1.本卡由承担职业病诊断、鉴定机构填卡.职业病诊断机构填写

二、职业病诊断情况 ;

职业病鉴定组织填写

三、职业病鉴定情况 . 2.各机构应于每个季度结束前完成本季度数据的审核并上报至省级卫生行政部门. 3.同年度4月、7月、10月和下一年度1月10日之前完成上一个季度数据的汇总统计分析. 附表4 (十六)职业健康检查汇总表 20___年 表号:卫计统46-4表 制表机关:国家卫生计生委 批准机关:国家统计局 批准文号:国统制[2015] 166号 有效期至:2017年12月