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一、用人单位信息 1.单位名称:2.组织机构代码( 3.通讯地址:4.邮编: 5.联系人:6.

电话: 7.经济类型: 8.行业: 9.企业规模: 1大型( 2中型( 3小型( 4微型( 5不详( 10.职工总人数_其中,女工数 生产工人数_其中,女生产工人数 接触有毒有害作业人数其中,接触有毒有害作业女工人数

二、职业健康检查情况 职业性有害因素 体检 类型* 接触 人(次)数 应检 人(次)数 实检 人(次)数 疑似职业病 人数 禁忌证 人数 调离人数 体检日期

三、职业性有害因素检测情况 职业性有害因素 工作场所 岗位/工种 浓度类型 浓度(强度)范围 检测时间 填表单位(签章):单位负责人:填表人: 填表人联系

电话:填表日期:年月日 填报说明:1.由取得职业健康检查资质的医疗卫生机构填卡. 2.本表统计范围为所有可能产生职业性有害因素的生产和工作的用人单位. 3.取得职业健康检查资质的医疗卫生机构应于每个季度结束前完成本季度数据的审核、确认上报. 4.*体检类型包括岗前、在岗、离岗.岗前职业健康检查填写实检人(次)数、禁忌证人数、疑似病人数(若有);

离岗职业健康检查填写实检人(次)数和疑似职业病人数. 5.

二、职业健康检查情况 和

三、职业性有害因素检测情况 所填职业性有害因素应对应. 6.同年度4月、7月、10月和下一年度1月10日之前完成上一个季度数据的汇总统计. 附表5 (十七)疑似职业病报告卡 20___年 表号:卫计统46-5表 制表机关:国家卫生计生委 批准机关:国家统计局 批准文号:国统制[2015] 166号 有效期至:2017年12月 姓名:身份证号:联系

电话: 卡片 序号 省(自治区、直辖市)地(市)县乡镇 用人单位基本信息 名称组织机构代码( 通讯地址邮编 联系人电话 经济类型 行业 企业规模 1大型( 2中型( 3小型( 4微型( 5不详( 性别 1男( 2女( 出生日期 年月日疑似职业病名称 可能接触的主要职业性有害因素 统计工种 专业工龄 年 月日 发现日期年月日 信息来源: 职业健康检查(职业病诊断(门诊治疗( 住院治疗(职业病事故(其他: 报告单位(盖章):单位负责人:填表人: 填表人联系

电话:填表日期:_____年____月____日 填报说明:1.职业健康检查机构在职业健康检查中发现的健康损害,怀疑为职业病需提交职业病诊断机构进一步确诊的,在出具职业健康检查报告后30天内报告此卡. 2.职业病诊断机构在职业病诊断过程中,无法明确职业病诊断,又无法排除与职业接触有关的,在15天内报告此卡. 3.医疗卫生机构在门诊或住院诊疗过程中,发现的健康损害可能与职业接触有关,并排除其他原因的,在15天内报告此卡. 4.在职业性事故中,劳动者短时间接触大量职业性有害因素,导致急性健康损害的,由救治的医疗卫生机构在1天内报告此卡. 5.同年度4月、7月、10月和下一年度1月10日之前完成上一个季度数据的汇总统计分析. 附表6 (十八)农药中毒报告卡 20___年 表号:卫计统46-6表 制表机关:国家卫生计生委 批准机关:国家统计局 批准文号:国统制[2015]166 号 有效期至:2017年12月 姓名:身份证号:联系

电话: 卡片序号 省(自治区、直辖市)地、市县乡(镇)村 性别 1男(2女( 年龄 岁 单一(两种及以上(具体中毒农药名称: 中毒原因 1生产性自用( 2生产性受雇(3生活性误服(用)( 4生活性自服( 职业安全卫生知识的培训*未接受教育(接受教育( 施药方式* 隔行打药是(否(退步打药是(否(顺风打药是(否( 危险行为* 阅读标签是(否( 徒手配药是(否( 使用防护用品是(否( 施药时吸烟是(否( 施药时进食是(否( 用手擦汗是(否( 药械滴漏是(否( 身体被农药污染是(否( 打药结束后清洗是(否( 感觉不适继续工作是(否( 转归 1治愈( 2好转( 3死亡( 4其他( 诊断日期 年月日死亡日期 年月日报告单位(盖章): 单位负责人: 填表人: 填表人联系