DOC《军队医院感染管理质量考核评价标准》

查看应急物资储备方案、品种、数量、保管制度、责任部门、责任人;

现场查看应急物资储备地点,评估固定性、安全性、便利性、完好性、即时应用性能;

缺一项或评估不合格者各扣1分. 8.消毒药械和一次性使用医疗器械器具统一采购 查记录 未统一采购扣1分. 9.按规定设置医院感染管理科 100张床位以上的医院要有独立的医院感染管理部门(医院感染管理科). 配备医院感染管理专职人员数量符合要求,每250张床位配备至少1名专职人员. 查看医院床位数及感染管理科专职人员设置情况. 100张床位以上医院无独立的医院感染管理部门本大项单项否决,并通报批评. 专职人员配备不合标准每少1人扣1分. 发现该项造假扣4分并通报批评.

二、医院感染管理科 考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分

(一)依据医院感染管理规章制度,定期对临床科室和相关单位开展医院感染防控工作现场检查和督导工作,并记录. 检查医院感染管理质量检查内容及次数 检查结果与医院质量综合考核挂钩情况 无现场检查记录者扣5分

(二)监测与反馈 1.医院感染监测(病例监测) 新建或未开展过医院感染监测的医院,应先开展全院综合性监测.监测时间应不少于2年. 查监测资料 未开展的扣2分 已经开展2年以上全院综合性监测的医院应每年开展目标性监测.目标性监测持续时间应连续6个月以上.同时根据目标性监测中发现的问题,采取干预措施并进行评价. 查阅监测资料. 未开展目标监测扣2分. 监测方法不正确、无评价、反馈、未采取干预措施每项扣2分. 医院感染患病率调查应每年至少开展一次. 查阅监测资料. 未开展的扣2分 感染发病率应达标: 查统计资料,抽查上年度Ⅰ类切口手术病人出院病历50份. 二级、三级医院医院感染发病率应分别低于8%和10%, Ⅰ类切口手术部位感染率应低于0.5%. 发病率超标扣2分, Ⅰ类切口手术部位感染率超标扣5分. 有医院感染漏报率调查,调查样本应不少于年监测人数的10%,漏报率低于20%. 查医院感染管理科资料,抽查出院病历50份. 无漏报调查不得分,漏报率超标扣5分. 漏监测病区或虽监测但全院漏报率超过20%,扣2分;

医院感染监测资料至少保存3年. 查资料. 每少1年监测资料扣2分. 医院应在医院信息系统建设中,完善医院感染监测系统与基础设施;

医院感染监测设施运转正常. 现场了解医院感染监测系统安装运行情况. 暂不考评. 病原体耐药性监测. 开展对多重耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素的肠球菌(VRE)、多重耐药鲍曼不动杆菌等的目标性监测,3-6个月发布监测信息一次. 实地查看微生物检验室,核查监测和反馈信息. 未按要求监测一项扣2分. 2.消毒、灭菌效果监测 消毒、灭菌效果合格率必须达到100%. 消毒物品每季度检测,灭菌物品每月检测,血液净化系统每月检测. 消毒、灭菌方法的监测 D使用中的化学消毒剂、灭菌剂监测:生物监测:消毒剂每季度检测一次,灭菌剂每月检测一次.化学监测:含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日检测,戊二醛每周检测至少一次. D压力蒸汽灭菌和环氧乙烷气体灭菌均应每锅进行工艺监测,每包进行化学监测,每月进行生物监测;

其中预真空压力蒸汽灭菌器每天于灭菌前进行B-D试验. D紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测. 查看监测记录 项目每少一项扣5分 监测频率少一次扣1分 监测方法错误者扣2分3.环境卫生学监测 应每月对手术室、重症监护病房(ICU)、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液净化室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行空气和物体表面的卫生学监测(?目前无定论,待讨论). 应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测. 当怀疑医院感染暴发与医院环境卫生学因素有关时,应及时进行监测. 具备洁净医疗用房的医院,应每季度对其主要性能进行监测,并开展日常维护工作. 查看监测记录资料. 查看医院感染暴发监测资料. 了解监测方法. 未监测不得分,少一次或方法不正确扣2分. 采样方法不正确扣5分. 已开展洁净医疗用房的使用维护与监测的加2分4.定期进行监测资料的总结、分析和反馈. 针对问题提出控制措施并指导相关单位实施;