DOC《军队医院感染管理质量考核评价标准》

向医院感染管理委员会或者医院负责人报告;

按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料 查监测总结报告;

向临床科室或委员会成员了解情况. 少一项扣3分, 无反馈或无持续改进措施扣5分, 未按规定报告者扣5分.

(三)对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导. 查看相关制度、操作规范和记录.

(四)对传染病的医院感染控制工作提供指导,负责传染病监测上报. 查看资料

(五)对医院感染暴发事件进行报告和调查分析,提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理;

及时发现医院感染流行和暴发,按规定的时限和程序进行报告,并正确处理. 查阅医院感染管理科资料,有对病房和实验室为基础的常规监测,有对医院感染暴发或流行预警的处理和控制制度. 无控制医院感染流行或暴发的预案扣10分. 没有制定医院感染暴发流行的报告和控制制度,扣0.5分;

(六)对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导. 1.建立健全职业卫生安全防护体系 建立规章制度,明确各部门职责. 提供操作规程,如血源性传播疾病职业接触(锐器伤)的现场处理、报告、登记、监测、免疫预防、随访等,并有记录. 提供足够的防护用品和资金支持. 全员宣传、教育、培训. 有职业接触原因分析和改进防范措施. 查看相关制度、操作规范和记录. 查预防保健科、医院感染管理科登记记录、医务人员检验结果等. 查当年和前1年的资料. 无登记记录或追踪记录扣1分. 只有登记但无定期追踪的扣1分;

无原因分析及改进措施扣1分. 2.手卫生工作 建立完善的手卫生制度 有对医务人员手卫生的宣传与培训 督查指导情况 查阅资料. 无制度或制度不健全扣1分. 未进行手卫生知识培训扣1分. 无督查记录扣1分.

(七)医院感染管理培训与教育 1.医院感染管理专职人员培训情况 医院感染管理科主任至少每年参加一次全军或全国医院感染管理专业培训或学术交流活动. 专职人员至少每三年参加一次全军或省级以上的专业培训或学术交流活动. 医院感染管理专职人员每年在职培训至少15学时;

所有专职人员有岗位培训证书(工作满1年);

考核专职人员相关知识掌握情况 查看相关记录资料. 每人每项不达标者扣1分2.医院全员培训情况 有全院各类人员的分类教育培训与考核方案及实施记录. 岗前教育与培训时间不少于3学时;

在职医务人员的医院感染管理知识培训,每人每年不少于4学时. 查看相关记录资料. 抽考各级各类人员相关知识. 全院性培训每年至少1次,未培训扣5 分,每次培训人数少于80%........