DOC《附件1》

附件1 临沂市医疗机构消毒与感染控制监测调查表 一.

疾控机构基本情况调查表 单位: 1.医院消毒与感染控制监测工作所在部门名称: 2.本部门主要职责: 3.实验室基本情况: 3.1是否有独立实验室:_____ 1是,2否;

3.2实验室生物安全级别: 3.3实验室业务用房面积(m2) 3.4设备总值(万元) 3.5从事本监测工作所需主要设备和器材清单: 设备名称 型号规格 购置时间 (年月) 当前技 术状况 价值 (万元) 备注 生物安全柜 微生物培养箱 空气微生物采样器 压力蒸汽灭菌器 温度压力监测设备 ATP生物测定仪 消毒剂余量快速检测仪 注:1) 如果有多台同类设备,在备注栏注明数量,如无该设备在备注栏注明 无 ;

2)当前技术状况:1良好,2差;

3)价值等于各台设备单价的总和;

4)如还有其他重要设备填在下面空格内;

4.从事医院消毒感染控制监测人员基本情况: 4.1 从事医院消毒感染控制监测技术人员总数:___人;

4.1 学历情况:专科及以下___人,本科___人,硕士___人,博士___人;

4.2 职称情况:初级及以下___人,中级___人,副高___人,正高___人;

4.3 从事消毒与感控工作年限:3年及以下___人,3-5年___人,5-10年___人,10年以上___人;

项目负责人:联系

电话:E-mail: 工作负责人:联系

电话:E-mail: 调查日期:____年___月___日 调查人员:审核人员:

二、医疗机构基本情况调查表 单位: 1. 医院基本情况 1.1医院全称: 1.2医院等级:______1一级医院,2二级医院,3三级医院,4其他;

1.3医院类别:____1综合医院, 2专科医院, 3中医院, 4保健院, 5其他;

1.4床位数(张) 1.5年出院人次: 1.6年门、急诊人次: 1.7职工人数(人)其中, 1.7.1医生人数(人):___, 1.7.2护理人员数(人):_____人, 1.7.3其他卫技人员数:____人. 2. 医院感染管理组织基本情况 2.1医院感染管理组织是否建立:1是,2否;

2.2 医院感染管理组织名称: 上级科室名称: 2.2.3.医院感染管理组织人员基本情况 2.3.1医院感染管理人员:1有(专职:_____人 兼职:_____人),2无2.3.2 学历情况:专科及以下___人,本科___人,硕士___人,博士___人;

2.3.3 职称情况:初级及以下___人,中级___人,副高___人,正高___人;

2.3.4 从事消毒与感控工作年限: 3年及以下___人, 3-5年___人, 5-10年___人, 10年以上___人;

2.4.医院感染监测基本情况 2.4.1 是否开展综合性监测___ 1是,2否;

2.4.2 综合性监测的范围___

1 全院,2部分科室;

2.4.3 是否开展目标性监测___ 1是,2否;

2.4.4 目标性监测的内容: 2.4.5 是否具备医院感染监测相关软件:1是,2否;

3. 消毒供应中心或室:____ 1有,2无 3.1 是否有自动清洗消毒机____ 1是,2否. 3.1.1 重复使用医疗器械机器清洗所占比例: %;

3.2 CSSD洗涤用水的种类(多选):__1自来水,2软化水,3去离子水,4 蒸馏水 3.3 CSSD是否有以下包装材料: 3.3.1 硬质容器:____ 1是,2否;

3.3.2 一次性医用皱纹纸:____ 1是,2否;

3.3.3 纸塑袋:____ 1是,2否;

3.3.4 纸袋:____ 1是,2否;

3.3.5 无纺布:____ 1是,2否;

3.3.6 纺织品(布):____ 1是,2否;

3.4 消毒供应室人员:_____ 1有(专职:_____人 兼职:_____人),2无3.4.1 学历情况:专科及以下___人,本科___人,硕士___人,博士___人;

3.4.2 职称情况:初级及以下___人,中级___人,副高___人,正高___人;

3.4.3 从事感控工作年限: 3年及以下___人,3-5年___人,5-10年___人,10 年以上___人;