DOC《安徽省商务厅》

电话: 填报日期: 年月日安徽老字号申报表 填报日期: 年月日

一、基础信息 单位名称 统一社会信用代码 单位地址 市区/县路/街或国(省)道/县道 所在地行政区划代码 企业登记类型 登记代码行业归类 行业代码 字号名称 字号创立时间 注册商标 注册时间 商标使用类别 法定代表人 联系电话 联系人 联系 电话 部门 通讯地址 邮编E-mail 注册资本 万元 上年末员工人数

二、资本信息 总股本 万股 国内资本 占比 % 无形资产价值 万元 主要股东 和股份比例 1. 4. 2. 5. 3. 6. 已上市 股票代码 资本总额 万元 上市地点 上市时间 融资额万元 拟上市 计划时间 阶段改制 辅导

三、经营信息 连锁经营 店铺数目 家,其中: 直营店 家,加盟店 家(截至20 年) 经营状况

2016 年2015年2014年 合计 增幅% 直营 加盟 合计 直营 加盟 合计 直营 加盟 营业额(万元) 净利润(万元) 税金(万元)

四、管理信息 人力资源 总人数 人 管理层 人,占%, 普通员工 人,占% 学历:本科以上学历 人,占%,高中以上学历 人,占% 职称:高级职称 人,占%,中级职称 人,占% 信息化系统建设 1. 使用时间 年月2. 年月3. 年月4. 年月体系认证 质量管理体系-要求GB/T19001-ISO9001 获得时间 年月食品安全管理体系CNAB S-152-HACCP 年月环境管理体系-要求GB/T24001-ISO14001 年月 年月

五、历史传承信息 创始人 籍贯 民族 考证依据 (附页说明) 传人 籍贯 民族 考证依据 (附页说明) 演变情况 (可附纸说明) 第一次变化 年月原因 结果 第二次变化 年月原因 结果 第三次变化 年月原因 结果 创始店址 建筑面积 O 营业面积 O 目前店址 建筑面积 O 营业面积 O 文物保护单位 级别 国家 省市县使用方式 自有 租赁 店址变迁情况 第一次迁址 年月原因 新址 第二次迁址 年月原因 新址 第三次迁址 年月原因 新址

六、知识产权保护信息 商标保护 中国驰名商标 年月安徽著名商标 年月品牌荣誉 中国名牌 年月安徽名牌 年月专利 名称 类别 编号 使用时间 年月至年月名称 类别 编号 使用时间 年月至年月域名已注册 域名: 境外知识产权保护 商标 专利 其他 法律纠纷 非物质文化遗产保护 是 级别:国家 省级 市级 其它荣誉

七、承诺书及附件材料目录 我单位承诺: 1.申报表及所附各项材料均真实有效,若有虚假,愿承担一切法律责任. 2.如有第三方对已认定结果提出异议,承诺同意暂停使用 安徽老字号 称号,并积极予以配合调查,直至异议消除. 3.获得认定后,我们将按认定规范的要求及时填报相关信息,认真履行信息报送义务. 法定代表人签字:申报单位(盖章): 年月日附件材料目录 1. 2. 3. 4. 附件材料目录 5. 6. 7. 8. 9. 10.

八、县(市、区)商务主管部门推荐意见 (公章) 年月日

1、申请材料中有关工商登记、体系认证、历史传承、知识产权保护等内容须提供相关佐证材料.

2、申报附件材料按申报表目录顺序装订成册. 附件2 安徽老字号申报表填报说明 申报表分为基础信息、资本信息、经营信息、管理信息、历史传承信息、知识产权保护信息以及企业承诺书、附件目录和基层商务部门推荐意见等八类内容.

一、基础信息 1. 单位名称 :指拟申请安徽老字号的企业名称.应与历代传承的老字号品牌、产品、技艺或服务最直接相关单位.与所附所有材料、印章等保持一致. 2. 统一社会信用代码 :按照营业执照上的18位代码填入对应中.可登录国家企业信用信息公示系统查询(http://www.gsxt.gov.cn/). 3. 所在地行政区划代码 :指按国家统计局颁发的统计用区划代码和城乡划分代码,将街区所在地的区划代码前9位填入对应中.(查询