DOC《3703000101125-002》

一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响 肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病;

申请人签字:

二、三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年,或者长期服用依赖性 精神药品成瘾尚未戒除;

三、提供虚假申请材料,以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证;

四、造成交通事故后逃逸构成犯罪;

五、饮酒后或者醉酒驾驶机动车发生重大交通事故构成犯罪;

年月日

六、醉酒驾驶机动车或者饮酒后驾驶营运机动车依法被吊销机动车驾驶证未满五年;

代理人/监护人签字:

七、醉酒驾驶营运机动车依法被吊销机动车驾驶证未满十年;

八、因其他情形依法被吊销机动车驾驶证未满二年

九、驾驶许可依法被撤销未满三年

十、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形. 上述内容本人已认真阅读,本人不具有所列的不准申请的情形. 年月日填表说明

一、打印或者使用黑色、蓝色墨水笔,用中文填写,字体工整,不得涂改;

二、标注有 符号的为选择项目,选择后在 中划 √ ;

三、 申请人信息 中包含的各栏均应认真填写,不得空项.其中:

1、 身份证明名称 ,属于居民的,填写 居民身份证 或者 临时居民身份证 和证件号码,在暂住地居住的内地居民还要填写公安机关核发的居住、暂住证明名称和证明号码;

属于香港、澳门特别行政区居民的,填写香港、澳门特别行政区 居民身份证 和证件号码;

属于台湾地区居民的,填写 台湾居民来往大陆通行证 或者 中华人民共和国旅行证 和证件号码;

属于华侨的,填写 中华人民共和国护照 和证件号码;

属于外国人的,填写 护照 或者其他旅行证件的名称和证件号码;

属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的,填写外交部核发的有效身份证件名称和证件号码.

2、 邮寄地址 ,填写可以通过邮寄送达的地址.

3、 电子信箱 ,填写接收电子邮件的地址,尚未申请电子信箱的可以不填写.

四、 申请业务种类 中包含的各栏应当按照以下要求填写:

1、属于申领机动车驾驶证的,在申领种类前的 内划 √ ,填写申领栏中申请的 准驾车型代号 ;

属于持军队、武装警察部队机动车驾驶证、境外机动车驾驶证申领的,还应在相应驾驶证种类前的 内划 √ .

2、属于换证、补证、注销、注销恢复、延期换证、延期审验、延期提交身体条件证明业务的,先选择具体的业务种类,再选择原因,并在 内划 √ ,对于换证时无法提交居住、暂住证明的填写原因.属于申请注销恢复业务的,填写申请的 准驾车型代号 .

五、委托他人或者监护人代理的业务,由代理人或者监护人填写 申请方式 和 委托代理人监护人信息 栏.申请人、代理人或者监护人必须认真阅读 申告的义务和内容 ,如实申告,并在 申请人签字 或者 代理人/监护人签字 栏内签名. 附件3 机动车驾驶人身体条件证明 申请人填报事项 申请人信息姓名性别 出生日期 国籍身份证明名称 号码 申请/已具有的准驾车型代号 档案编号 照片 邮寄地址 联系电话 申告事项本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况 器质性心脏病 癫痫美尼尔氏症 眩晕癔病震颤麻痹 精神病 痴呆影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年,或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 上述申告为本人真实情况和真实意思表示,如果不属实本人自愿承担相应的法律责任. 医疗机构填写事项 身高(cm) 辨色力 红绿色盲有无(医疗机构章) 视力左眼 是否矫正 是否右眼 是否年月日听力佩戴助听装置 是否左耳 躯干和颈部 运动功能障碍有无右耳 上肢左上肢 下肢左下肢 双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立 是否右上肢 右下肢 申请方式 本人申请 委托 代理申请 委托代理人信息 姓名 身份证明名称 号码 联系地址 电话 申请人签字: 医生签字: 代理人签字: ........