DOC《上海市职工保障互助会》

一、本计划的保障责任范围为在本市医保部门认定的医院进行以下4种情况的治疗:

1、住院治疗;

2、按住院标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察治疗(下同);

3、门诊大病治疗;

4、家庭病床治疗.

二、参保后执行

30 天免责期.免责期后,本会对个人自负部分的医疗费用(包括门诊大病的分类自负医疗费用;

不包括住院起付标准之内的医疗费用和住院、家庭病床分类自负医疗费用;

不包括自费费用;

不包括定额自负费用.下同)分别按一定比例给付补充医疗保障金.

三、给付标准:

(一)住院、 急诊观察室留院观察、 家庭病床治疗补充医疗保障金的给付标准:

1、统筹基金支付范围以内(起付标准以上至最高支付限额以下)属于个人自负部分的医疗费用,本会按该费用的 60% 给付补充医疗保障金.

2、统筹基金最高支付限额以上附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用,本会按该费用的 70% 给付补充医疗保障金.

(二)门诊大病治疗补充医疗保障金的给付标准:分类自负的门诊大病医疗费用、统筹基金和附加基金支付范围之内属于个人自负部分的门诊大病医疗费用本会按该费用的 50% 给付补充医疗保障金.

四、补充医疗保障金的累计最高给付额: 在保障期内被保障人的补充医疗保障金累计最高给付额为

4 万元,当达到累计最高给付额时,保障责任终止.

五、 被保障人在免责期内或保障期满未续保时若该次治疗还未结束,则在治疗结束医院结算医疗费用后,本会按该次治疗期间的免责期后并在保障期内的天数占治疗期总天数的比例乘以个人自负部分的医疗费用,按本条第

三、四款的规定给付相应的补充医疗保障金.若在保障期满10天内续保,则分别按各自的保障期计付补充医疗保障金.

六、被保障人在保障期满之日起

10 天内续保,起保日与上期相同并取消

30 天的免责期(续保时新参保人员除外).保障期满10天后续保视作首次参保,仍须执行

30 天免责期.

七、被保障人在保障期限内只能参保1份(含已单独参保本会 上海市在职职工住院补充医疗保障计划 的份数),超出的份数视作无效. 第二条 除外责任 以下所列情况,本会不负给付补充医疗保障金的责任:

1、在起保日及之前已退休的职工和丧劳比照享受退休医保待遇的在职职工;

2、已参保本会 上海市在职职工住院补充医疗保障计划 且在治疗期间还未满期;

3、被保障人在参保前或在参保后

30 天免责期内进行治疗的医疗费用;

4、保障期满该次治疗还未结算医疗费用且未续保,超出保障期的治疗天数的医疗费用;

5、工伤、职业病的医疗费用;

6、住院起付标准之内的医疗费用和住院、家庭病床的分类自负费用;

7、定额自负费用和不属于医保报销范围的个人自费医疗费用;

8、参保单位或被保障人的各种欺骗、作弊行为.

9、非参保单位的在职职工. 第三条 保障金的申请和给付

一、保障金的申请应提供以下材料:

1、被保障人的身份证;

2、凭医保凭证就医的医疗费专用收据原件( 门诊大病 不用提供专用收据原件),外地就医申请给付必须提供本市各区医疗保险事务中心出具的有关医疗费用结算单和明细清单原件和医疗费专用收据复印件;