DOC《青岛市物价局文件》

九、本通知自发文之日起实施.《青岛市物价局、青岛卫生局、青岛市财政局关于印发的通知》(青价费〔2003〕180号),《青岛市物价局、青岛市卫生局、青岛市财政局》(青价费[2006]89号)同时废止.《青岛市物价局、青岛市财政局、青岛市人力资源和社会保障局、青岛市卫生和计划生育委员会关于取消药品加成理顺部分医疗服务价格有关问题的通知》(青价费[2016]16号)规定的医疗服务项目"AADA0001a外埠院际会诊"、"AADL0001a外埠院际中医辨证论治会诊"及标准同时废止. 青岛市物价局 青岛市财政局 青岛市卫生和计划生育委员会 青岛市人力资源和社会保障局 2017年9月25日 青岛市物价局办公室 2017年9月26日印发 附件1 青岛市特需医疗服务项目 编码 项目名称 项目内容 计价单位 收费标准(元) T1 特需病房 医疗机构设置的向社会提供的设施条件达到较高配置标准的单间或套间.配置标准可与患者协商,并以合同方式约定.床位数与医院开放床位数的比例不超过10%. T10000001 单间床位费 日T10000002 套间床位费 日T2 国际门诊 主要为境外人员提供诊治、保健、康复等服务的门诊. 次T3 异地会诊 由异地副主任医师及以上专家到本地参加的会诊,根据病情提供相关医疗诊断、治疗服务. 次T4 国际远程会诊 通过先进的远程医疗技术,由来自美国、欧洲、日本等国际权威医疗机构的医学专家组成小组,对国内罹患重大疾病的患者进行国际远程会诊,给出权威的治疗方案和用药建议. 次T5 出院服务 根据患者申请,由医疗机构提供的出院用车等服务.挂靠院前急救网络单位的医疗机构,出院服务不得占用院前急救资源. 次T6 特需病房+服务 由公立医疗机构和患者双方协商确定. 附件2 _____特需医疗服务项目使用协议书 医疗机构(甲方) 等级:_____科室:_____ 患者(乙方) 性别:____ 年龄:____国籍:______身份证号码(护照) 地址:

电话: 第一条? 甲方按照市物价局、市财政局、市卫计委《关于本市公立医疗机构国际门诊等特需医疗服务项目价格实行市场调节价的通知》(青价费[2017] 号)中的规定要求,设立特需医疗服务项目_ 第二条? 乙方自愿申请接受特需医疗服务项目_ 第三条? 甲乙双方同意该特需医疗服务项目收费标准为:_____元/(次、日).特需医疗服务项目费用报销按照现行的医保政策执行. 第四条? 本协议自签订之日起生效. 第七条? 本协议一式两份,甲乙双方各一份. 以下内容患者或患者家属亲笔抄写: 我已知晓本协议书所列全部内容,自愿接受本协议约定的特需医疗服务并按约定收费标准支付相关费用. 甲方(盖章)年____月____日乙方(签字)年____月____日