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同方全球人寿保险有限公司 同方全球人寿保险有限公司 同方全球人寿保险有限公司 同方全球人寿保险有限公司 健康与告知声明书 健康与告知声明书 健康与告知声明书 健康与告知声明书 编号:U&

I/T0045 保险合同编号 被保险人姓名 投保人姓名 申请变更事项 变更被保险人/投保人个人资料 复效 新增附加合同 增加主/ 附加合同保额/投保份数 变更主合同交费期限/保险期间 变更投保人 (新投保人需填写A1 投保人资料、A2 新投保人基本信息;

若投保产品为新型产品,则还需填写D 项内容) A.

A. A. A. 客户资料 客户资料 客户资料 客户资料 ( ( ( (根据申请变更的事项填写相关客户资料 根据申请变更的事项填写相关客户资料 根据申请变更的事项填写相关客户资料 根据申请变更的事项填写相关客户资料) ) ) ) A1. A1. A1. A1. 投投投投保人 保人 保人 保人、 、 、 、被保险人 被保险人 被保险人 被保险人资料 资料 资料 资料 被保险人 被保险人 被保险人 被保险人 投保人 投保人 投保人 投保人 居民类型 城镇 农村 城镇 农村 单位类型 国家机关 事业单位 国有企业 上市公司 其他 . 国家机关 事业单位 国有出资企业 上市公司 其他 . 单位或学校名称 单位或学校地址 ( )省( )市( )区()邮编( ) ( )省( )市( )区()邮编( ) 职位/职务内容 (若有兼职,请另行说明) 职业代码 目前固定的年收入 (包括基本工资、奖金、分红和红利) 人民币( )万元 人民币( )万元 A2. A2. A2. A2. 新投保人 新投保人 新投保人 新投保人基本信息 基本信息 基本信息 基本信息( ( ( (仅供变更投保人填写 仅供变更投保人填写 仅供变更投保人填写 仅供变更投保人填写, , , ,并在单证下方 并在单证下方 并在单证下方 并在单证下方 投保人 投保人 投保人 投保人 栏处签名 栏处签名 栏处签名 栏处签名) ) ) ) 姓名 性别 男女出生日期 年月日年龄 周岁 婚姻状况 单身 已婚 鳏寡 离异 证件类型 身份证 护照 其它 . 证件号码 与被保险人关系 证件复印件递交 是否有效期至 年月日国籍: 户籍所在地: 常住地址 国家 省市区邮编 常住地址电话 区号( )电话( ) 单位电话 区号( )电话( )分机( ) 手机号码 电子邮箱 通讯地址 同常住地址 同单位地址 您是否是美国护照持有人、美国绿卡持有人、美国居民或每年于美国居住达183日以上? 是否(若是,则请另行填写相关表格) B B B B. . . . 告知事项 告知事项 告知事项 告知事项( ( ( (如保险合同中包含 如保险合同中包含 如保险合同中包含 如保险合同中包含 投保人豁免保险 投保人豁免保险 投保人豁免保险 投保人豁免保险费利益 费利益 费利益 费利益 , , , ,投保人须在 投保人须在 投保人须在 投保人须在 投保人栏 投保人栏 投保人栏 投保人栏 告知投保人的健康状 告知投保人的健康状 告知投保人的健康状 告知投保人的健康状况 况况况) ) ) ) 被保险人 被保险人 被保险人 被保险人 投保人 投保人 投保人 投保人 1.您是否向其他人寿保险公司申请保险?您的寿险、人身意外或健康保险申请是否曾被拒保、推迟、加费或作任何形式修改? 若 是 ,请说明: 是否是否2.是否曾向任何保险公司提出索赔申请?若 是 ,请说明: 是否是否3. 关于飞行时间,摩托车驾驶,商业飞行,潜水,登山,赛车,跳伞等危险运动的爱好和活动是否有任何变化? 是否是否4. 您是否每年累计6个月以上居住或正在计划前往境外 ? 是否是否5. 您是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险? 是否是否6. 争议的处理: