PDF《是否是否》

d. 是否d. 是否e. 反复头痛、眩晕、癫痫、抽搐、震颤、不自主运动、帕金森氏综合症、语言障碍、瘫痪或中风、重症肌无力、多发性硬 化、痴呆、智力低下、抑郁焦虑、精神分裂或其他精神神经系统疾病;

e. 是否e. 是否f. 糖尿病、血糖升高、高血脂、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、痛风、高尿酸血症、肾上腺或垂体疾病以及其他内分泌代谢性 疾病;

f. 是否f. 是否g. 再生障碍性贫血、出血、鼻衄、紫癜、淋巴结肿大、脾肿大、血友病、白血病、以及其他血液系统疾病、或被建议不宜献 血;

g. 是否g. 是否h. 椎间盘突出症、关节疼痛或变形、脊椎疾病、关节红肿、关节酸痛、关节炎、风湿病、强直性脊柱炎、脊髓灰质炎、类风 湿性关节炎、白塞氏病、系统性红斑狼疮、反复骨折、以及其他骨、关节或结缔组织疾病;

h. 是否h. 是否i. 高度近视800度以上、视网膜剥离或出血、视神经病变、白内障、青光眼、失明、眼底疾病、中耳炎、声音嘶哑、及其他 眼、耳、鼻、喉或口腔的疾病;

i. 是否i. 是否j. 癌前病变、恶性肿瘤(包括癌症、原位癌)、未被证实良性或恶性之肿瘤、结节、肿块、息肉、囊肿、赘生物等. j. 是否j. 是否k. 先天性疾病、遗传性疾病、或其他上述未提及的需要持续关注或治疗的症状或疾病. k. 是否k. 是否8. 您及您的配偶是否曾患有性病、艾滋病(AIDS)、或感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)、或曾接受过相关检测、医疗咨询?(如HIV抗体检测) 您是否曾经或目前正在使用成瘾药物?如止痛药、麻醉剂、镇静安眠剂、迷幻药、毒品或其他违禁药物. 是否是否9. a. 您的家族成员(父母、子女、兄弟姐妹)是否曾患有高血压、心脏病、中风、多囊肾、肝炎、肝硬化、糖尿病、精神病、 唐氏综合症、亨廷顿舞蹈病或其他遗传性疾病?如 是 ,请说明: b. 您的家族成员(父母、子女、兄弟姐妹)中是否有2个及以上在60岁前罹患恶性肿瘤的?若 是 ,请在附注中说明关系去 世年龄和身故原因. a. 是否b. 是否a. 是否b. 是否10. 被保险人为2周岁以下儿童适用: a. 出生时身高: 厘米;

体重: 公斤 ;

出生时留院天数 天,超过7天,请说明原因: b. 是否有早产,难产,呼吸窘迫,脑瘫,痉挛,抽搐,先天性畸形,先天性疾病,发育迟缓,唐氏综合症,或其他遗传性疾 病? b. 是否--- 11.女性适用(12周岁及以上适用): a. 是否怀孕?若 是 ,怀孕 周? b. 怀孕或分娩期间是否患有糖尿病、高血压、蛋白尿等并发症?或其它异常情况? c. 是否患有或被告之患有乳房肿块或其它乳房异常情况? d. 是否患有月经紊乱且需要经常治疗和随诊;

子宫或子宫颈疾病、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、阴道异常出血、性传播疾病 及其他生殖器官疾病? e. 是否曾有宫颈涂片异常、曾被医生建议或正准备接受子宫颈圆锥切除活检、重复宫颈涂片检查、乳房检查、乳房X光或活 体检查? f. 家族成员(外祖母、母亲、姐妹、姨妈)中是否有人患过乳腺癌?如是,请详述患病家族成员人数、关系及其被诊断的年 龄. a. 是否b. 是否c. 是否d. 是否e. 是否f. 是否a. 是否b. 是否c. 是否d. 是否e. 是否f. 是否上述问题中如有任何答案为 上述问题中如有任何答案为 上述问题中如有任何答案为 上述问题中如有任何答案为 是是是是 者者者者, , , ,请注明题号并具体说明 请注明题号并具体说明 请注明题号并具体说明 请注明题号并具体说明: : : :求诊日期 求诊日期 求诊日期 求诊日期, , , ,诊断结果 诊断结果 诊断结果 诊断结果, , , ,治疗方法 治疗方法 治疗方法 治疗方法, , , ,目前情况 目前情况 目前情况 目前情况, , , ,医院和医生名称等 医院和医生名称等 医院和医生名称等 医院和医生名称等, , , ,并同时请提供相关病历资料 并同时请提供相关病历资料 并同时请提供相关病历资料 并同时请提供相关病历资料. . . . D. D. D. D.声明 声明 声明 声明: : : : 请请请请您 您您您在 在在在仔细阅读本产品条款 仔细阅读本产品条款 仔细阅读本产品条款 仔细阅读本产品条款、 、 、 、产品说明书和投保提示书 产品说明书和投保提示书 产品说明书和投保提示书 产品说明书和投保提示书后 后后后, , , ,亲亲亲亲笔 笔笔笔用正楷 用正楷 用正楷 用正楷抄录以下声明并确认 抄录以下声明并确认 抄录以下声明并确认 抄录以下声明并确认: : : : 声明 声明 声明 声明: : : :本人已阅读保险条款 本人已阅读保险条款 本人已阅读保险条款 本人已阅读保险条款、 、 、 、产品说明书和投保提示书 产品说明书和投保提示书 产品说明书和投保提示书 产品说明书和投保提示书, , , ,了解本产品的特点和保单利益的不确定性 了解本产品的特点和保单利益的不确定性 了解本产品的特点和保单利益的不确定性 了解本产品的特点和保单利益的不确定性. . . . 请投保人亲笔抄录 请投保人亲笔抄录 请投保人亲笔抄录 请投保人亲笔抄录 为维护您的权益,请勿在空白之 健康声明书 上签章,签章前,请先核对所填写资料的正确性. 声明及同意书 声明及同意书 声明及同意书 声明及同意书: : : :