DOC《劳工保险 申请书及给付收據》

劳工保险 申请书及给付收 无须检附医疗费用收 填表日期 年月日(填表前请详阅背面说明) 被保险人 姓名 出生 日期 民国 年月日身分证 统一编号 邮递区号: 通讯地址:

电话:( ) 行动

电话: 保险事故 伤病类别:1职业伤害2职业病3普通伤害4普通疾病 伤病发生日期: 年月日申请因伤病全日不能工作期间及日数(已恢复工作期间,请勿提出申请以免触法) 自年月日至 年月日连续 断续计 日 申请金额: 元 (如无法核算可不填写) 被保险人因伤病全日不能工作期间取得薪资(或报酬)情形 1.

未取得任何薪资或报酬 2.全日不能工作期间取得部分薪资或报酬 3.已取得原有薪资或报酬 (如请下列假别者请勾填:特休假排休 弹性假 轮休假 加班补休) 4.已依劳动基准法第59条取得职灾补偿 伤病类别勾填职业伤害或职业病者请详填下列栏位( 如不敷填写可另纸书写并签章) 1.伤害类型:执行职务上下班事故公出事故其他_______ 2.实际工作内容: 3.受伤时间及地点: 4.受伤原因及经过:与工作之关系为何: 5.如为公出请再填明至何地从事何工作致事故: 上下班或公出途中发生事故者请另填具「上下班、公出途中发生事故而致伤害证明书」及检附被保险人驾照影本. 职业工会及渔会被保险人发生事故,请检送雇主及目击者证明书俾凭审核. 给付方式(请勾选一项) ………请将申请人之存簿封面影本浮贴於此处………

一、金融机构(不含邮局)及分支机构名称请完整填写,存簿之总代号及帐号,请分别由左至右填写完整,位数不足者,不须补零.

二、邮政存簿储金局号及帐号(均含检号)不足七位者,请在左边补零.

三、所检附金融机构或邮局之存簿封面影本应可清晰辨识,帐户姓名须与本局加保资料相符,以免无法入帐. 1.汇入申请人在金融机构之存簿帐户:金融机构名称: 银行 分行 2.汇入申请人在邮局之存簿帐户 局号:帐号: 以上各栏位均堤钚,为审核给付需要,同意贵局可迳向卫生福利部中央健康保险署或其他有关机关团体调阅相关资料.若有溢领之保险给付,亦同意贵局可迳自本人得领取之保险给付中扣减. 被保险人(或受益人)签名或盖章: (本人正楷亲签) 投保单位证明栏 上列各项经查明属实,特此证明. 劳工保险证号:单位名称: 负责人:经办人:

电话: 地址: 申请手续请洽投保单位办理,免费又方便,无须委由他人代办,各项栏位请核实填写,如有疑义请电洽本局(

电话:02-23961266转分机2236).邮寄或送件地址:10013台北市中正区罗斯福路1段4号「劳动部劳工保险局」收.105.9 劳工保险伤病诊断书 (请领伤病给付用,得以应诊医院开具载有伤病名称及入、出院日期之证明文件正本代替) (1) 患者姓名 (2) 身分证统一编号 (3) 出生日期 民国 年月日(4) 诊断名称、伤病部位及症状 (含国际疾病分类代码) (5) 因该伤病 初诊日期 (6) 同一伤病首次就诊之医疗院所 医疗院所名称: 就诊日期: (7) 医疗期间住院诊疗 自年月日起至 年月日止 门诊治疗 自年月日起至 年月日止实际治疗 次(8) 医疗经过 (含急诊、门诊、住院检查及手术情形) (9) 目前病情及有无并发症 (10) 医师嘱言 及伤势影响 工作情形暨评估何时可恢复工作 上列患者确经本医师亲自诊断治疗无讹,特此证明. 全民健康保险特约医疗院所名称: 代号: