DOC《劳工保险 申请书及给付收據》

电话: 开业执照: 字第 号 地址: 院长(负责人)印章: 诊断医师:印章: (医院图记) 出具日期: 年月日本诊断书系为请领劳工保险伤病给付用,如有登载不实,须负伪造文书责任. 注:

一、本诊断书限於经领有执业执照之医师出具,否则无效.填具本诊断书时如有更改,请医师加盖印章为证.

二、本诊断书请根±吐己耸堤罹,住院、门诊治疗期间及门诊实际治疗次数,切勿漏填.

三、就诊医院、诊所开具之乙种诊断证明书,如已载明住院诊疗期间(职业伤病者另需载明门诊治疗期间及次数),并盖妥医院及医师印章,得代替本诊断书. 壹、填表前说明 伤病给付系被保险人因伤病医疗期间不能工作(普通伤害或普通疾病限「住院诊疗」期间,职业伤害或职业病住院或门诊治疗期间),以致未能取得原有薪资或收入;

或仅取得部分薪资或收入者始得请领.本保险给付属於薪资补助(补偿)的性质,并非医疗费用的补助,故被保险人在伤病期间虽有治疗但仍能继续工作者,或已取得原有薪资者,均不得请领.如被保险人伤病痊K或伤势转轻已能恢复工作,及已终止治疗者,仅能申请至恢复工作之前1日止.相关法令规定、填表例可至本局网站http://www.bli.gov.tw查询. 贰、请领要件、给付标准及应备书件 给付种类 给付要件 给付标准及计算方式 申请应备书件 普通伤害普通疾病 因普通伤害或普通疾病住院诊疗(门诊或在家疗养期间不予给付) 不能工作 未能取得原有薪资或报酬

一、按被保险人遭受伤害或罹患疾病住院诊疗之当月起(包括当月)前6个月平均月投保薪资之半数,自不能工作之「第4日」起发给,以6个月为限.但伤病事故前参加保险年资合计已满1年者,增加给付6个月,连前6个月,共为1年.

二、计算方式:给付金额角以下四舍五入 例:王先生住院前6个月平均月投保薪资38,200元,因病共住院10天,伤病期间未取得薪资,则王先生可请领伤病给付为: 38,200元÷30=1,273.3元(日投保薪资) 1,273.3元*50%*7天(住院第4天起)=4,457元 (原计算金额为4,456.5元,角以下四舍五入,故给付金额为4,457元) 劳工保险伤病给付申请书及给付收. 伤病诊断书.(得以应诊医院开具载有伤病名称及入、出院日期之证明文件正本代替) 职业伤害职业病 因职业伤害或职业病经住院或门诊治疗(未经治疗仅在家疗养期间不予给付) 不能工作 未能取得原有薪资或报酬

一、按被保险人遭受职业伤害或罹患职业病之当月起(包括当月)前6个月之平均月投保薪资之70%,自不能工作之「第4日」起发给;

如经过1年尚未痊K者,减为平均月投保薪资之半数,但以1年为限,连前1年,共为2年.

二、计算方式:角以下四舍五入 例:李小姐於104年5月6日遭受职业伤害自104年5月6日至105年7月8日期间不能工作,正在治疗中,且未取得原有薪资,事故前6个月平均月投保薪资30,300元,则其可请领职业伤害伤病给付为: 30,300元÷30=1,010元(日投保薪资) 自104年5月9日(不能工作之第4日起)至105年7月8日止共427日1,010元*70%*365日=258,055元(第1年) 1,010元*50%* 62日= 31,310元(第2年) 258,055元+31,310元=289,365元(可领取之金额) 劳工保险伤病给付申请书及给付收. 伤病诊断书. 首次申请如为交通事故,请填具上下班(公出)途中事故证明书(本局印制表格),如经警察等机关处理者,请一并检送纪录. 参、应注意事项