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附件 河南省二级综合医院执业评审细则(试行) 河南省卫生厅 2012年12月31日 说明

一、依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准(试行)》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则,用于二级综合医院执业评审验收.

二、本细则满分1000分.评审得分在800分以上为合格,低于800分为不合格.

三、标记 的评分项为单项否决项,完全符合要求方可继续评审验收.有任一单项否决项不合格,视为评审不合格. 目录

一、床位设置…

二、科室设置…

三、人员配备…

四、设备配置…

五、医疗管理…

(一)医疗质量管理组织体系…

(二)临床科室质量管理…

(三)医疗技术水平…

六、护理管理…

(一)护理管理组织…

(二)优质护理措施…

(三)护理人力资源管理…

(四)临床护理质量管理…

(五)手术室护理质量管理…

七、医技管理…

(一)临床实验室管理…

(二)临床输血管理…

(三)医学影像科管理…

(四)病理科管理…

八、医院感染管理…

(一)医院感染管理组织建设…

(二)专职人员继续教育…

(三)规章制度及工作计划…

(四)日常监测工作…

(五)消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等的管理…

(六)执行手卫生规范…

(七)主要部位院感控制…

(八)多重耐药菌医院感染控制…

(九)医务人员职业安全管理…

(十)重点部门建设与管理…

九、医院建筑管理…

十、后勤保障… 十

一、财务管理… 十

二、法制建设… 河南省二级综合医院执业评审细则(试行) 评审项目 评审内容及权重 分值 评审要点及方法 得分

一、床位规模 医院床位数≥100张 现场查看床位数与申报床位数是否一致. 床位2次/季度).

4 查阅医院文件、资料,符合要求得本项相应分值 每一项不符合扣1分,无不得分. 3.健全医院、医院感染管理科和临床科室三级医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制.

3 查阅医院文件、资料,符合要求得本项相应分值 每一项不符合扣1分,无不得分. 4.设立由医院院长(或主管医疗工作的副院长)直接领导的医院感染管理科.医院感染管理科独立设置、定位明确.

3 查阅医院文件、资料,符合要求得本项相应分值 每一项不符合扣1分,无不得分.

(二) 专职人员继续教育 医院感染管理专职人员应持有省级以上卫生行政部门医院感染管理专业岗位培训合格证.

5 核查专业岗位培训证 无专职人员或专职人员无证书不得分.

(三) 规章制度 及工作计划 1.依据《医院感染管理办法释义及使用指南》要求,结合医院实际及时修订完善医院感染管理、消毒隔离等各项规章制度.

4 查看各项规章制度和年度工作计划,每一项不符合扣1分,无不得分.

2、医院感染管理科有年度工作计划,并依据计划开展各项工作,有实施、有评价、有总结、有分析、有反馈.

4 查看各项规章制度和年度工作计划,每一项不符合要求扣1分,无不得分.

(四) 日常监测工作 1.开展有效的前瞻性全面综合性监测;

有监测、分析、总结及反馈.

5 查相关科室资料,每一项不合格扣1分. 2.每年至少进行一次患病率调查;

有计划、实施、总结、反馈.

5 查相关科室资料,每一项不合格扣1分. 3.开展目标性监测;