DOC《附件》

定期进行分析、反馈、效果评价,有阶段总结和终结报告.

5 查相关科室资料,符合要求得本项相应分值,每一项不合格扣1分. 4.医院感染病例上报及医院感染暴发报告.

3 查相关科室制度及上报资料,每一项不规范扣1分. 5.按要求开展各项环境卫生学检测.

3 查相关科室制度及检测资料,每一项不规范扣1分.

(五) 消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等的管理 1.医院感染管理科须对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具的相关证件进行审核.一次性使用医疗器械、器具、物品等须具备卫生许可批件、注册证、卫生许可证、经营许可证.

5 查医院感染管理科参与消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等管理活动的相关记录,未参与管理不得分,每一项不符合要求扣1分. 2.医院使用的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具等应符合国家有关规定.一次性物品严禁重复使用.

5 查医院感染管理科参与消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等管理活动的相关记录,未参与管理不得分,每一项不符合要求扣1分.

(六) 执行手卫生规范 1.按照卫生部《医务人员手卫生规范》要求配备有效、齐全、使用便捷的手卫生设施及用品(包括非手触式流动水洗手、干手设施、医用洗手液、手消毒剂等).

5 现场查看,每一处不符合要求扣1分. 2.医务人员严格遵循手卫生要求,医务人员手卫生正确率≥95%.

7 现场提问医务人员手卫生知识知晓情况,一人回答不完全扣2分;

符合手卫生指征时一人未按要求实施手卫生扣2分.

(七) 主要部位院感控制 有对下呼吸道、胃管、手术部位、导尿管、尿路、血管、引流管等主要部位医院感染预防控制的相关制度与措施.

20 依据卫生部《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》(卫办医政发〔2010〕187号)等文件要求检查 制度不健全每一项扣3分;

现场查看防控措施每一项落实不到位扣3分.

(八) 多重耐药菌 医院感染控制 1.有预防多重耐药菌感染措施培训,制定培训计划并落实.

2 无培训计划扣1分,未开展培训扣2分;

2.针对多重耐药菌医院感染的各个环节,制定并落实医院感染管理的规章制度.

4 查阅管理文件,每处缺陷扣1分;

3.有对多重耐药菌控制、落实的有效措施,包括手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等.

4 现场查看防控措施每项落实不到位扣1分. 4.有多部门(临床科室、微生物实验室、医院感染管理部门、医务部门、护理部等)共同参与的多重耐药菌管理合作机制,并有具体落实方案.

5 现场查看 每一处缺陷扣1分,未规范建立多重耐药菌多部门合作机制扣3分;

方案落实不到位扣5分.

(九) 医务人员 职业安全管理 1.有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定,防护措施适宜.

4 查医务人员防护制度及防护措施 每少1项扣1分. 2.医务人员使用的消毒与防护用品符合国家医用级别标准,配置完整、充足,便于医务人员获取和使用.

3 核查防护用品配备情况 每一项不合格扣1分. 3.有职业暴露的应急预案,处置流程明确,并组织了演练.

2 查应急预案、演练记录及照片 每一项不合格扣1分. 4.有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料,并根据案例或阶段分析改进职业防护工作.